亲爱的老年朋友:
您好! 非常感谢您抽出宝贵的时间来帮助我们完成此次调查。此次调查目的是通过问卷了解老人对我院服务质量的满意度，从而为今后更好的开展服务提供依据。调查以不记名的方式进行，不会侵犯到您的隐私权。请您在相应的选项上打“√ ” 再次感谢您的配合！
1.您的年龄是？
您的性别是？
您的自理能力是?
您和院友的感情如何？
您对工作人员对老年人的关爱程度是否满意？
您对福利院提供服务的及时性和主动性是否满意？
您对福利院工作人员的服务态度是否满意？
您对医疗保健服务方面的整体服务是否满意？
您对福利院所提供的饭菜满意吗？
您对护理员打扫的房间是否满意？
您对福利院给您提供的护理满意吗?
您对房间的设施配置还满意吗？
您对福利院组织的文化娱乐活动满意吗？
您对心理/精神支持服务方面的整体服务是否满意？
您对院民之间发生的矛盾纠纷调解满意吗？
您对福利院针对您的安全保护所做的措施满意吗？（安全措施包括起居室内的报警器、无障碍通道、饮食安全保障等）
您认为福利院在养老服务方面还需要在哪些方面进行改善?
请您对福利院的总体服务情况打分
19.您对福利院的服务管理和服务质量的意见和建议;
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