燊海社区老年人对日间照料中心的使用需求的问卷调查表
1、您的性别：
A:男
B:女
2、您的年龄？
A.60岁及以下
B.60-70岁
C.70-80岁
D.80岁及以上
3、您的子女数？
4、您的文化程度：
A:不识字
B:小学及以下
C:初中
D:中专及高中
E:大专
F:本科及以上
5、您目前的居住情况？
A:独居
B:老年夫妇同住
C:与子女同住
D:与子女和子孙辈同住
E:其他（请注明情况）
6、现在您主要由谁来照料日常生活？
A:自己
B:配偶
C:子女（包括女婿、儿媳、孙辈）
D:其他亲友
E:邻居
F:保姆或钟点工
G:养老院服务
7、期望开展的项目？
A：太极拳
B: 八段锦
C：棋牌娱乐
D：养生课堂
其它
8、您的身体状况如何？
A:良好
B:一般
C:差
D:长期患病
9、您是否了解日间照料？
A.十分了解
B.听说过，但不太了解
C.从没听过，不了解
10、您期望日间照料的费用（包含伙食费、照料费、文娱活动费等）在多少？
A.60元及以下/天
B.60-70元/天
C.70-80元/天
D.80-90元/天
11、您期待的养老生活是怎样的？
12、您抗拒住养老院吗？
13、您认为日间照料站是否应该给您提供午间休息室？
14、如果我们设立日间照料服务中心，您有什么建议吗？
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