脑卒中患者一般情况调查问卷【复制】

您好！为了更加全面、精准地了解脑卒中住院患者人群的健康状况，编制了此问卷。该问卷并不会侵犯您个人隐私权，无任何影响。非常感谢您的配合。
请根据您个人实际情况，在最符合的相应选项打“√”。

一、基本信息

1.性别:

男女

2.年龄:

20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁及以上

3.职业

工人农民事业单位人员自由职业其他（请注明）

4.文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

5.婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

6.经济状况

好一般差

7.医保类型

职工医保城乡居民医保其他

二、BI量表

1、进食

自己在合理的时间内（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱10需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）5依赖0

2、洗澡

可独立完成（不论是盆浴或淋浴）5需別人帮忙0

3、修饰

可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头5需要別人帮忙0

4、穿脫衣服

可自行穿脫衣服、鞋子及辅具10在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作5需別人帮忙0

5、大便控制

能控制10偶尔失禁（每周＜1次）5失禁或昏迷0

6、小便控制

能控制10偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理5失禁、昏迷或需要他人导尿0

7、如厕

可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆10需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理5需他人帮忙0

8、床椅转移

自理15需要少量帮助(1人)或语言指导需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助10需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助5完全依赖别人0

9、平地行走（45m）

使用或不使用辅具皆可独立行走45米以上15需要稍微的扶持或口头指导方可行走45米以上10虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅45米以上5需別人帮忙0

10、上下楼梯

可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）10需要稍微帮忙或口头指导5无法上下楼梯0

总分：_______（满分100分，分数越高，日常生活能力越强）

三.功能独立性评定量表

1.进餐