留守儿童心理健康问题调查
1.你的性别是？
A.男生
B.女生
2.你的年龄是？
A.6-9岁
B.10-12岁
3.你现在上的年级是？
A.1-3年级
B.4-6年纪
4.是否是独生子女:
A.是
B.否
5.父母的婚姻状况:
A.已婚
B.离异或丧偶
6.父母的文化程度:
A.小学
B.初中
C.高中
7.在日常生活中是否会感到孤独?
A.从不
B.有时
C.经常
8.父母外出务工情况？
A.父母均外出务工
B.父亲或母亲一人外出
C.父母没有外出务工
9.父母外出务工时与您经常不见面，您是否会感到孤独?
A.从不
B.有时
C.经常
10.父母外出打工，很少关心您的学习和生活，您会觉得孤独吗?
A.从不
B.有时
C.经常
11.在日常生活中是否会感到焦虑?
A.从不
B.有时
C.经常
12.在人多的地方讲话，您是否感觉不自在?
A.从不
B.有时
C.经常
13.当考试成绩不好时，您是否会感到不安?
A.从不
B.有时
C.经常
14.在日常生活中您是否会感到自卑?
A.从不
B.有时
C.经常
15.您是否害怕与别人交流?
A.从不
B.有时
C.经常
16.您在平时生活中是否有心理压力?
A.没有
B.还好
C.很大
17.学习上遇到的困难是否让您有心理压力?
A.没有
B.还好
C.很大
18.您自己心理压力的承受能力怎么样?
A.可以
B.不行
C.有时可以控制，有时需要他人帮助
19.您觉得父母给您的情感关怀充足吗?
A.不足
B.基本充足
C.充足
20.您父母在外多久与您联系一次?
A.一周
B.一个月
C.几个月
D.半年及以上
21.您对父母和长辈对您的生活照料是否满意?
A.不满意
B.还行
C.满意
22.您与父母相处是否融洽?
A.有矛盾
B.还行
C.愉悦
23.您的父母和长辈的关照让您感到幸福吗?
A.不幸福
B.还行
C.幸福
24.乡镇上关爱农村留守儿童行动?
A.随时有
B.一学期1次
C.一年或几年1次
D.没有
25.父母主动与老师多久联系一次?
A.经常联系
B.有时联系
C.不联系
26.您所在区域是否有通过讲座、宣传栏等方式普及心理健康知识?
A.有
B.没有
C.不清楚
27.您所在学校是否有设置心理教育课程?
A.有
B.没有
C.不清楚
28.您所在学校有没有心理疏导老师?
A.有
B.没有
C.不清楚
29.长辈关心您生活的情况?
A.经常关心
B.有时过问
C.基本不管
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