基本信息收集

您好：

欢迎填写本问卷。本研究由北京体育大学康复团队组织，旨在探索一种非药物、无创伤的方式是否能有效缓解痛经，提升女性生活质量。

本问卷将收集您的一些基础信息、月经周期、痛经情况及止痛药使用等内容，用于分析痛经发生的特点和干预效果。所有信息仅用于科研目的，严格保密。

整个填写过程大约需 5–10 分钟，请您根据自身实际情况如实填写，非常感谢您的支持与配合

1. 你的姓名
2. 你的出生日期：
3. 你的身高（cm）
4. 你的体重（kg）
5. 你的学历：
6. 你是否吸烟
7. 你是否饮酒
8. 你的月经初潮年龄（第一次来月经时的年龄）
9.

你是否存在以下情况之一：

继发性痛经（如子宫内膜异位症、肌瘤）

盆腔炎症、严重妇科疾病

过去 3 个月内进行过物理治疗或其他治疗痛经的干预

对橡胶过敏

10. 你是否存在痛经
11.
请填写最近连续3个月经周期的开始日期和结束日期
示例：2025/02/03-2025/02/11
第一段周期____________
第二段周期____________
第三段周期____________
12. 痛经通常在月经第几天发生？____天
13. 每次痛经持续时间大约为：____ 小时/天
14. 请标出你最近一次痛经的疼痛强度
0 = 无痛，10 = 难以忍受的剧痛
0
10
15.

疼痛位置主要集中在？（可多选）

16. 服药时间
17. 你是否服用止痛药缓解痛经（如果是，请填写药物名称）
18. 单次服用剂量________ mg
19. 一次月经期内总服用次数：____ 次
20. 你是否有意向参加后续的干预，如果是，请填写你的联系方式（手机号/微信号）
更多问卷 复制此问卷