社区老年人医养结合健康管理服务调查问卷

尊敬的受访者：

您好！为了更好的了解驻马店市X社区老年人医养结合健康管理服务的现状及需求，我们设计了本问卷，您的回答将对我们的研究提供重要帮助。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60-6970-7980-8990岁及以上

3. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专及以上

4. 您的居住情况

独居与配偶同住与子女同住其他（请注明）

二、健康状况

5. 您的健康状况

良好一般较差有慢性疾病（请注明）

6. 您是否定期进行健康检查

是否

7. 您对自身健康管理的重视程度

非常重视比较重视一般不太重视完全不重视

三、医养结合服务认知与需求

8. 您是否了解社区提供的医养结合健康管理服务

非常了解比较了解一般不太了解完全不了解

9. 您对医养结合健康管理服务的需求程度

非常需要比较需要一般不太需要完全不需要

10. 您最需要的医养结合服务类型

定期健康检查慢性病管理康复护理心理咨询健康教育其他（请注明）

四、服务利用与满意度

11. 您是否使用过社区提供的医养结合健康管理服务

是否

12. 您使用医养结合服务的频率

每周一次或以上每周2-3次每月一次每季度一次或更少

13. 您对社区医养结合健康管理服务的总体满意度

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

五、服务改进建议

14. 您认为当前社区医养结合健康管理服务存在的主要问题

服务项目少服务质量不高服务费用高服务人员专业水平不足服务信息获取不便其他（请注明）

15. 您对改进社区医养结合健康管理服务的建议

增加服务项目提高服务质量降低服务费用加强服务人员培训改善服务设施加强服务宣传其他（请注明）

六、其他

16. 您是否愿意为优质的医养结合健康管理服务支付一定费用

是否

17. 您对社区老年人营养结合健康管理服务的其他意见或建议：

感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！

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