广西农村留守儿童心理健康调查问卷
你好!
我们正在开展一项关于农村留守儿童心理健康的研究,
所有回答没有对错之分,请根据真实情况填写。你的回答将严格保
密,仅用于科学研究。感谢你的配合!
1. 你的年龄是?
3-4岁
4-5岁
5-6岁
2. 你的性别是?
男孩
女孩
3. 父母外出务工情况?
父母都在外地
仅父亲在外地
仅母亲在外地
4. 目前主要照顾者?
祖父母
其他亲戚
独自生活
其他
5. 家庭经济状况?
比较困难
一般
较好
6. 我觉得自己是个有用和勇敢的人?
非常符合
比较符合
不太符合
非常不符合
7. 最近一个月,你感到孤独的频率?
经常有
偶尔有
几乎没有
8. 遇到困难时,我相信自己能解决?
非常符合
比较符合
不太符合
非常不符合
9. 和父母打电话/视频时、你愿意主动分享心事吗?
总是会
有时会
很少会
不会
10. 照顾者能及时察觉你的情绪变化?
经常可以
偶尔可以
完全不能
11. 你希望父母如何陪伴你?
多打电话
常回家陪我
寄礼物
其他
12. 遇到烦恼时,你会找谁倾诉?
家人
老师
好朋友
无人倾诉
13. 你参加村里组织的儿童活动吗?
经常参加
偶尔参加
从未参加
14. 你觉得小朋友们愿意和你一起玩吗?
非常愿意
一般愿意
不太愿意
15. 在学校里,老师关心你的生活和心情吗?
非常关心
偶尔关心
很少关心
16. 你感觉上学怎么样?
非常开心
一般开心
不太开心
17. 你最近的心情怎么样?
开心平静
难过生气
孤单害怕
18. 如果学校开展心理游戏活动,你愿意参加吗?
非常愿意
看情况
不需要
19. 你最希望大人们了解你的什么想法?
20. 你希望得到哪方面的帮助?(学习辅导、心理支持、物质帮助、其他)
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