泸县喻寺镇桐远社区养老服务中心服务需求调查问卷\n（老年人家属）

您好！为了提升老年人的生活质量，完善社区养老服务，我们特开展此次调查。您的反馈对我们至关重要，请根据实际情况作答，问卷信息将严格保密 。
1. 您与老人的关系
2. 您的年龄
3. 您的家庭月收入大概在那个范围内
4. 老人的性别：
5. 老人的年龄
6. 老人的健康情况
7. 在日常生活中，您觉得老人面临的最大困难是（可多选）：
8. 您认为当前最需要解决的养老问题是（可多选）：
9. 您是否了解社区目前提供的居家养老和社区养老服务？
10.  您对社区开展养老服务的支持程度如何？
11. 您愿意为社区养老服务支付一定费用吗？
12.  您希望社区增加哪些养老服务项目（可多选）：
13. 您对我们还有什么其他的建议或意见？
14. 您向朋友或同事推荐我们的可能性有多大？
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