【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A.50 - 59 岁
B.60 - 69岁
C.70 - 79岁
D.80岁以上
3. 您与患者的关系:
A. 配偶
B. 子女
C. 其他亲属
D. 照顾者
E.本人
4. 中风发生时间:
A.1 - 3个月
B.3 - 6个月
C.6 - 12个月
D.12个月以上
5. 接受过西医常规治疗手段（可多选）:
A.药物治疗
B.手术治疗
C.康复训练（如肢体功能训练等）
D.其他（请注明）
E.没有接受过西医治疗
6.您是否接受过中医特色疗法?
A. 是（跳转到第8题）
B. 否（若选B，回答第7题并结束问卷）
7.您没有接受过中医特色疗法，主要原因是?
A. 不了解中医特色疗法，缺乏相关信息
B. 担心效果不佳，对其不抱信心
C. 觉得费用过高，难以承受
D. 更倾向于西医治疗，不信任中医
E. 其他（请注明）
8. 接受过的中医特色疗法有（可多选）:
A.针灸
B.推拿按摩
C.中药熏蒸
D.中药内服
E.拔罐
F.其他（请注明）
9.您接受中医特色疗法主要是通过以下哪种渠道得知或被推荐的?
A. 朋友、家人推荐
B. 就诊医生建议
C. 自己在网络、媒体上了解
D. 其他（请注明 ）
10. 接受中医特色疗法的频率是?
A.每天1次
B.每周3 - 5次
C.每周1 - 2次
D.不定期（看心情治疗）
11. 持续接受中医特色疗法的时间为:
A.1 - 2周
B.3 - 4周
C.1 - 3个月
D.3个月以上
12. 您感觉中医特色疗法对您肢体运动功能的改善情况:
A.非常明显，能自主活动且恢复良好，基本达到中风前状态。
B.比较明显，肢体运动能力有所提升，可进行一些日常活动。
C.有一定效果，但改善不显著，运动仍存在较大障碍。
D.几乎没有效果，肢体运动功能无明显变化。
13. 您认为中医特色疗法对您中风后的恢复起到的作用:
A.至关重要，是恢复的关键因素，不可或缺。
B.作用较大，促进了恢复进程，加快了康复速度。
C.有一定作用，但不是主要因素，仅起到辅助作用。
D.作用很小，对康复影响不大。
14. 您认为中医特色疗法在治疗中风后老年患者方面，还需要在哪些方面改进?（可多选）
A.增加治疗手段种类
B.提高医护人员专业水平
C.改善治疗环境
D.优化治疗时间安排
E.强化长期管理
F.优化中西医综合治疗
1.进食
独立
10
5
2.5
0
完全依赖
2.洗澡
独立
5
2.5
1.25
0
完全依赖
3.修饰
独立
5
2.5
1.25
0
完全依赖
4.穿着
独立
10
5
2.5
0
完全依赖
5.上厕所
独立
10
5
2.5
0
完全依赖
6.床椅转移
独立
15
7.5
3.75
0
完全依赖
7.行走-步行
独立
15
7.5
3.75
0
完全依赖
7.行走-用轮椅
独立
5
2.5
1.25
0
完全依赖
8.上下楼梯
独立
10
5
2.5
0
完全依赖
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