留守儿童情况调查问卷

尊敬的家长/监护人/老师：您好！为了更好的了解留守儿童的生活，学习和心理状况，以便为他们提供更有效的关爱和支持，我们特开展此次调查。本问卷采取匿名形式，您的回答将被严格保密，仅用于统计和研究目的。感谢您的配合与支持！

1. 被调查儿童的性别

男女

2. 被调查儿童的年龄

6—10岁11—15岁16—18岁

3. 被调查儿童的年纪

小学（）年纪初中（）年纪高中（）年纪

4. 父母外出务工情况

父母均外出父亲外出，母亲在家母亲外出，父亲在家

5. 留守儿童目前的监护人

祖父母/外祖父母其他亲属无人监护

6. 您认为孩子的日常生活自理能力如何！

非常强较强一般较弱

7. 孩子每天的饮食情况怎样？

三餐规律，营养均衡三餐规律，但营养搭配一般三餐不规律，经常吃零食或快餐

8. 孩子的居住环境是否安全舒适？

是，居住环境很好基本安全，但有一些需要改善的地方不太安全，存在一定的隐患

9. 孩子每周能与父母联系的频率是？

每天都能联系每周联系一次每月联系一次很少联系

10. 孩子在遇到困难或问题时，一般会向谁求助？

父母监护人老师同学或朋友

11. 孩子的学习成绩在班级处于什么水平？

优秀，名列前茅中等，成绩稳定较差，需要努力很差，学习困难

12. 您认为孩子在学习上存在哪些困难？

学习动力不足学习方法不当缺乏学习资源缺少父母辅导其他

13. 孩子每天用于学习的时间大约是多少？

1—2小时2—3小时3—4小时4小时以上

14. 您是否了解孩子在学校的学习情况？

非常了解，经常和老师沟通有一定了解，偶尔与老师沟通不太了解，很少和老师沟通几乎不了解

15. 孩子是否参加过课外辅导或兴趣班？

参加过，且坚持的很好参加过，但中途放弃没有参加过，因为没有机会没有参加过，因为没有兴趣

16. 您觉得孩子的情绪状态如何？

大多时候都很开心情绪比较稳定，偶尔有一些小情绪经常感到孤独，焦虑或沮丧很难判断

17. 孩子是否经常想念父母？

是，非常想念，经常哭闹是，会想念，但能控制情绪一般，偶尔会想起不太想念，习惯了

18. 您认为孩子在性格上是否有一些因父母不在身边而产生的问题？

是，存在一些性格问题不太确定，但感觉有些内向没有，孩子性格开朗

19. 孩子是否愿意与人交流和分享自己的想法

非常愿意，善于表达比较愿意，但有时比较内向不太愿意，比较沉默寡言很不愿意，几乎不与人交流

20. 您是否了解当前政府或社会组织对留守儿童的关爱政策和措施？

非常了解，能详细说出一些具体内容有一定了解，知道一下大概情况听说过，但不了解完全不了解

21. 您认为目前的关爱措施在哪方面做的比较好？

生活保障方面学习辅导方面心理关怀方面安全保护方面其他

22. 您认为目前的关爱措施还存在哪些不足之处？

关爱力度不够，覆盖范围有限关爱措施不够具体，缺乏针对性缺乏专业人员参与，效果不佳家庭与学校，社会之前的沟通协调不够顺畅其他

23. 您认为未来在哪些方面加强对留守儿童的教育关爱？

加强心理健康教育和辅导提供更多的学习资源和辅导机会改善生活条件和居住环境增强与父母的沟通和联系渠道加强安全教育和保护措施其他

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