老年人心理健康调查问卷

一、基本信息（1-5题）

1. 您的年龄段:

60-65岁 65-69岁 70-75岁 75岁以上

2. 您的居住情况:

独居与配偶同住多代同住养老机构

3. 您患慢性病的数量:

无 1-2种 3种及以上

4. 您每天与人面对面交流的次数:

几乎没有 1-2次 3次及以上

5. 您每周参加集体活动（如广场舞、棋牌等）的频率:

从不 1-2次 3次及以上

二、心理状况评估（6-20题）

6. 您是否经常感到心情愉快?

总是经常有时很少

8. 您对未来的生活是否充满希望?

非常同意比较同意不太同意不同意

9. 当您需要帮助时，能否及时找到人协助?

总能经常能偶尔能很少能

10. 您和子女/亲属的联系频率让您感到:

非常满意比较满意不太满意不满意

11. 您觉得邻居之间会互相照应吗?

经常有时很少从不

12. 您是否经常忘记重要事情（如关煤气、吃药等）?

从不偶尔经常总是

13. 您能否独立完成购物计算（如找零钱）?

完全能基本能需要帮助完全不能

14. 您是否觉得现在的生活很有价值?

非常同意比较同意不太同意不同意

15. 您是否经常感到"自己还能为家人做贡献"?

总是经常有时很少

16. 您是否经常出现以下情况?（可多选）

睡眠困难食欲减退不明原因疼痛无上述情况

17. 遇到困难时，您通常会:

主动想办法解决找人帮忙暂时搁置感到无助

18. 您是否适应现在的智能设备（如手机支付、健康码）?

完全适应基本适应需要指导完全不会

19. 您最希望社区为老年人增加什么活动?

健康讲座（邀请医生讲解讲解慢性病管理、健康搭配等）兴趣培养课程（开设书法、插花、智能手机使用等课程班）代际互动（如与学校合作，组织学生与社区老人交流日活动）户外活动体验（郊游、组织晨练、跳广场舞）特殊关怀设计（如无障碍设施，开设心理咨询角）

19. 20. 您想对家人/社会说的话:__________（选填）

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