泗县经济开发区中心学校桃园路校区学生家庭用眼情况问卷调查表

尊敬的家长：
       您好！
       为了更好地了解我校学生在家的用眼习惯，促进孩子的视力健康，我们特此开展本次问卷调查。您的回答将帮助我们制定更有效的近视防控措施。请您根据实际情况，选择最符合的选项。本问卷是匿名调查，仅用于学校卫生保健工作改进，确保您的信息将被严格保密。
1.您的孩子是否近视？
2. 孩子的年龄
3. 请问孩子的父母是否近视？
4. 学生回家后喜欢使用电子设备（如手机、平板、电脑、电视）吗？
5. 学生在家每天完成书面作业【学校作业】的总时间大约为：
6. 除学校作业外，学生在家每天完成其他书面作业（例如：校外练习） 的总时间大约为：

7. 学生是否经常在过暗或过亮的环境下看书、写字或者使用电子产品?

8. 学生在家作业时是否读写姿势端正，注意“三个一”（一拳、一尺、一寸）
9. 学生在家一周参与户外活动（如散步、运动、郊游等）的总时间大约为：
10. 学生在家每天的睡眠时间一般是：
11. 学生在家是否有以下的用眼习惯？（可多选）

12.  学生是否有偏食的习惯？

13.为了防控近视，您采取了哪些措施? 
14. 您对于学校在学生视力保护方面有何建议或意见?
       感谢您抽出宝贵时间完成此问卷。我们收集到的信息将仅用于学校卫生保健工作的改进，确保每位学生的健康成长。再次感谢您的支持与配合！
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