糖尿病足患者自我管理问卷调查

一般资料
1:性别:
2:年龄:
3：文化程度
4:医疗费用支付方法:
5：家庭人均年收入
6：家庭居住情况
7：居住地
8:病程
9:是否吸烟
10：是否有家族史
糖尿病足Wagner分级
糖尿病足Wagner分级

糖尿病足部自我管理行为量表

1.我会自己(或请家人帮忙)检查脚底:
2.我会自己(或请家人帮忙)检查脚趾缝:
3.洗脚时,我会自己(或请家人帮忙)清洗脚趾缝:
4.洗脚时,我会自己(或请家人帮忙)擦干脚趾缝:
5:您执行以下行为的频率:足部皮肤于燥的时候,我会自己(或请家人帮忙)擦乳液或凡士林保养皮肤:
6.在穿鞋之前,先检查鞋内有无小石头等异物:
7:第一次穿新鞋时,不会穿太久,会逐渐增加穿新鞋时间:
疾病感知量表
1.您的疾病对您生活的影响有多大?0分-10分，0分代表无影响，10分代表严重影响，您的分值是
2．您认为您的疾病将持续多长时间?0分-10分，0分代表h很短，10分代表永远，您的分值是
3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?0分-10分，0分代表绝对不能控制，10分代表极大的控制力，您的分值是
4.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助?0分-10分，0分代表毫无帮助，10分代表极其有帮助，您的分值是
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大?0分-10分，0分代表毫无症状，10分代表许多严重的症状，您的分值是
6.您有多关切您的疾病?0分-10分，0分代表毫不关切，10分代表极其关切，您的分值是
7您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?0分-10分，0分代表毫不了解，10分代表很清楚的了解，您的分值是
8.疾病在多大程度上影响您的情绪?（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁?〕0分-10分，0分代表情绪上毫无影响，10分代表情绪上极其受影响，您的分值是
9.请按照次序列出三个最重要的因素，您相信这几个因素导致了您的疾病。对我来说最重要的病因是

医疗社会支持量表

讯息及情绪支持

3.在您想倾诉时,能够有人来听:
4.在艰苦危难时,有人给您很好的建议或忠告:
8.有人给您提供资料,使您明白自己的处境:
9.有人值得您信任,可向他倾诉您自己的事或烦恼:
13.有些人的忠告是您真正想要的:
16.有人分担您心底里最深的恐惧及担心:
17.可向一些人询问有关如何处理个人问题的建议:
19.有人明白您的问题及处境:
社会互动支持
7.有人和您一起欢度时光:
11.如果您想,有人会和您一起度过轻松愉悦时光:
14.有人与您一起做一些事,使您能放下心中烦恼:
18.有人和您一起做一些快乐的事情:

实际支持

2.如果您只能卧床休息,有人能够给您提供帮助:
5.如果您有需要,有人会带您去看病:
12.如果您不能自己做饭,有人会帮您做:
15.当您身体不适时,有人会替您处理日常琐事:

情感支持

6.有人向您表达挚爱,并关心您:
10.有人会呵护您:
20.您爱一些人,并且有被人需要的感觉:

PROMIS-8b中文版身体功能简表

1.你能够做类似吸尘或者整理院子之类的家务事吗?
2.你能够用正常速度上下楼梯吗?
3.你能够行走至少15min吗?
4.你能出去处理杂事和购买东西吗?
5.你目前的健康状况会限制你进行2h的体力劳动吗?
6.你目前的健康状况限制你做适度的家务事吗(例如吸尘、扫地或拿进食品杂货）?
7.你目前的健康状况限制你提起或拿着食品杂货吗?
8.你目前的健康状况限制你做家中的粗活，例如洗刷地板，抬起或搬动重型家具吗?
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