城乡社区居家养老服务调查问卷（老年人版）
您好！非常感谢您在百忙之中填写这份问卷，此问卷旨在了解
广州市
城乡社区老年人在居家养老服务方面的需求和满意度，以便为相关政策的制定和改进提供数据支持。感谢您的参与和支持
，
谢谢合作！
一、基本情况
1. 您的年龄是？
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
D.不方便透露
2. 您的性别是？
A.男
B.女
3. 您的婚姻状况是？
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
E.不方便透露
4. 您目前与谁同住？
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与其他亲属同住
E.雇佣保姆
F.不方便透露
二、居住及照护情况
5. 您对社区养老服务中心满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
6. 您目前的日常照护主要由谁负责？
A.自己
B.配偶
C.子女
D.其他亲属
E.保姆/护工
F.社区服务
7. 您认为目前的照护服务满足您的需求吗？
A.完全满足
B.基本满足
C.有一定差距
D.差距较大
E.完全不满足
三、收入及支出情况
8. 您的主要经济来源是什么？
A.退休金
B.子女赡养
C.社会保障（如养老金、低保等）
D.积蓄
E.其他
F.不方便透露
9. 您每月的总收入大约是多少？
A.1000元以下
B.1000-2000元
C.2001-3000元
D.3001-4000元
E.4001元以上
F.不方便透露
10. 您每月用于养老的支出大约是多少？
A.500元以下
B.500-1000元
C.1001-2000元
D.2001-3000元
E.3001元以上
F.不方便透露
四、生活自理能力
11. 您目前的生活自理能力如何？
A.完全自理
B.基本自理（需要部分帮助）
C.不能自理（需要全面照顾）
12. 您在日常生活中遇到的主要困难有哪些？（可多选）
A.身体机能退化类（如视力模糊、听力下降、肢体无力、身体灵活性下降等）
B.慢性病困扰类（如高血压、糖尿病、关节疼、睡眠障碍等）
C.日常活动受限类（如上下楼梯困难、长时间站立或者行走吃力、如厕、洗浴困难等）
D.医疗护理类（如缺乏专业地上门医疗服务、就医地点、就医程序繁多复杂、缺乏专业护理人员照料等）
E.心理情绪类（如缺乏家庭成员陪伴、因身体机能退化而产生负面情绪等）
F.社会参与类（如社交活动少、科技产品使用不便而产生与社会脱节观念、缺乏兴趣爱好和文化娱乐等）
G.经济与法律类（如养老资金不足、害怕遇到诈骗、面临遗嘱订立或遗产分配等）
H.其他
五、居家养老服务偏好
13. 您希望获得哪些类型的居家养老服务？（可多选）
A.日常生活服务（如助洁服务、洗涤服务、陪伴就医、陪同外出、长者饭堂、代办服务、日常提醒、情感关怀等）
B.康复护理服务（如定期体检、疾病诊治、器材锻炼、营养指导、认知障碍训练、肢体功能康复训练、针灸按摩等）
C.医养康养服务（如更换尿袋、胰岛素注射、口腔护理、血糖测量、换药、生命体征等）
D.精神慰藉（如心理咨询、情感陪伴、社交活动组织、电话慰问等）
E.法律援助与咨询（如法律咨询、遗嘱协助、财产保护等）
F.其他
14. 您能接受的居家养老服务价格范围是多少？
A.免费
B.低价（如每小时10元以下）
C.中价（如每小时10-30元）
D.高价（如每小时30元以上）
六、服务满意度及建议
15. 您是否接受过社区居家养老服务中心的上门服务？
A.是
B.否（如果是，请跳至第18题）
16. 您对接受过的社区居家养老服务中心的上门服务满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
17. 您认为当前社区养老服务存在哪些问题？（可多选）
A.服务内容单一
B.服务质量不高
C.服务价格过高
D.服务人员态度不好
E.服务不及时
F.其他
18. 您对改进居家养老服务有哪些建议或期望？（开放性问题）
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