某村（某镇）环境保护状况的调查与研究的问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

18岁以下18-30岁31-45岁46-60岁60岁以上

3. 您的职业

学生工人农民教师医生/护士个体户企业员工其他

4. 您的教育程度

小学及以下初中高中/中专本科/大专研究生及以上

5. 您认为本村（镇）的环境保护状况如何？

非常好较好一般较差非常差

6. 您认为环境保护对本村（镇）的重要性如何？

非常重要重要一般不重要完全不重要

7. 为了保护环境，您愿意做出以下哪些改变？

减少使用一次性用品进行垃圾分类绿色出行（步行、骑自行车或乘坐公共交通）向身边人宣传环保知识其他

8. 如果村里/镇开展环保宣传活动，您希望以什么形式进行？

讲座发宣传资料环保志愿者活动其他

9. 您参与过本村（镇）组织的环保活动吗？

经常参加偶尔参加很少参加从不参加

10. 您认为造成这些环境污染的主要原因是什么？

工业排放农业生产（农药、化肥使用等）汽车尾气污染生活垃圾畜禽养殖污染其他

11. 您是否参与过以下环境保护活动？

垃圾分类节约水电参与植树参与环保宣传其他

12. 您认为本村（镇）在环境保护方面还需要做哪些改进？

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