云岩区社区医养结合供需现状问卷调查表

敬爱的朋友:
您好!非常抱歉占用您宝贵的时间。为了解老年人对医养结合服务的需求，为社区提供医养结合养老服务发展提供参考依据，笔者进行了本次调查。本次所进行的调查问卷采用的是匿名的方式进行，收集到的数据仅用于科研使用，如果您同意参与我的调查问卷，请接下来如实填写下列问卷。感谢您的配合与支持。
第一部分:基本信息（1-5题)
1. 您的年龄:
2.  您的性别:
3.  您的居住情况:
4.  您的健康状况（可多选）:
5. 您的主要经济来源:
第二部分:医养结合需求侧调查(6-15题）
6. 您是否了解“社区医养结合”服务?
7. 您对社区医养结合服务的需求程度如何?
8. 您最需要的服务类型（多选，限3项）:
9. 您希望社区医养服务覆盖哪些医疗项目（多选）?
10.  您能接受的每月医养服务费用范围是?
11. 您是否愿意使用社区嵌入式养老机构（如日间照料中心）?
12. 您认为社区医养服务应优先覆盖哪类人群?
13. 您对智慧养老设备（如健康手环、智能报警器）的使用意愿?
14. 您是否了解政府相关补贴政策（如长期护理保险）?
15. 您选择医养服务时最关注的因素（多选）:
第三部分:医养结合供给侧调查（16-25题）
16. 您所在社区是否提供医养结合服务?
17. 您对现有社区医养服务的满意度如何?
18. 社区医养服务的主要提供方是?
19. 现有服务是否满足您的需求?
20. 您认为社区医疗资源是否充足（如医生、护士、设备）?
21. 您认为服务人员专业性如何?
22. 您认为服务响应速度是否及时?
23. 您认为社区医养服务的宣传是否到位?
24. 社区是否与医院建立转诊绿色通道?
25. 您是否参与过社区组织的健康教育活动?
第四部分:问题与对策建议（26-34题）
26.  您认为当前社区医养结合服务的主要问题（多选）:
27. 您认为供需矛盾突出的领域是（多选）:
28. 您认为应如何优化服务（多选）:
29. 您是否支持“家庭医生签约+社区养老”模式?
30. 您认为社区医养服务应如何定价?
31. 您是否愿意参与社区互助养老（如时间银行）?
32.  您对医养结合政策改进的建议（多选）:
33.  您认为社区医养结合发展的最大障碍是?
34. 您是否愿意为高质量医养服务支付更高费用?
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