【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
尊敬的家长:
感谢您填写本问卷！为了更好地了解您的家庭教育困惑，为您提供个性化的育儿解决方案，请您根据实际情况填写以下问题。所有信息将严格保密，仅用于方案设计。
一、家庭基本信息
1. 1. 孩子的性别:_________
2. 2. 孩子的年级:_________
3. 3. 家庭成员构成（如父母、祖辈等）:_________
二、家庭氛围
4. 您认为家庭氛围整体上是怎样的?（单选）
A. 和谐温馨
B. 紧张严肃
C. 自由宽松
D. 其他（请注明）:
5. 家庭成员之间的沟通频率如何?（单选）
A. 每天都有深入交流
B. 偶尔交流，但比较表面
C. 很少交流，各忙各的
D. 其他（请注明）:
6. 家庭成员之间是否经常发生冲突?（单选）
A. 几乎没有
B. 偶尔发生
C. 经常发生
D. 其他（请注明）:
三、孩子的性格、兴趣、学习习惯
7. 您认为孩子的性格特点是?（可多选）
A. 外向活泼
B. 内向安静
C. 敏感细腻
D. 独立自主
E. 依赖性强
F. 其他（请注明）:
8. 孩子目前有哪些兴趣爱好?（可多选）
A. 阅读
B. 运动
C. 艺术（音乐、绘画等）
D. 科技（编程、机器人等）
E. 其他（请注明）:
9. 孩子的学习习惯如何?（单选）
A. 自觉主动，有计划性
B. 需要督促，但能完成任务
C. 拖延严重，缺乏主动性
D. 其他（请注明）:
10. 孩子在学习中遇到的主要困难是什么?（可多选）
A. 注意力不集中
B. 学习方法不当
C. 缺乏学习动力
D. 时间管理能力差
E. 其他（请注明）:
四、家长的育儿方式和困惑
11. 您的育儿方式更倾向于以下哪种?（单选）
A. 权威型（设定规则并严格执行）
B. 民主型（尊重孩子，共同决策）
C. 放任型（给予孩子充分自由）
D. 其他（请注明）:
12. 您在育儿过程中最关注哪些方面?（可多选）
A. 学习成绩
B. 性格培养
C. 兴趣发展
D. 心理健康
E. 其他（请注明）:
13. 您在育儿过程中遇到的最大困惑是什么?（可多选）
A. 如何提升孩子的学习动力
B. 如何应对孩子的青春期叛逆
C. 如何改善亲子沟通
D. 如何平衡学习与兴趣发展
E. 其他（请注明）:
14. 您是否尝试过解决这些困惑?如果是，请简要描述您的尝试和效果。
五、对陪跑服务的期望
15. 您希望从育儿陪跑服务中获得哪些帮助?（可多选）
A. 个性化育儿方案
B. 亲子沟通技巧
C. 孩子学习动力提升方法
D. 青春期教育指导
E. 其他（请注明）:
16. 您期待的陪跑时间是多少?
A. 三个月
B. 六个月
C. 一年
17. 您的联系微信
感谢您的填写！
我们将根据您的反馈，为您量身定制科学育儿方案，陪伴您和孩子共同成长。如有任何问题，请随时联系我们，微信：wling6980。
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