患者自我隐瞒调查问卷【复制】【复制】

      您好！非常感谢您参与此项调查，目的是为了了解您疾病相关内心感受的情况。您提供的信息将有助于我们在今后临床工作中为患者提供更好的身、心照护服务。本次调查的参与是完全自愿的，您可以在任何时间选择退出。我们向您保证对您提供的资料完全保密，问卷上不用填写您的姓名、电话、身份证等信息，我们只以编号形式进行问卷统计。对您的参与表示由衷的感谢！
    以下是您的一般资料调查表，请选出与您实际情况符合的选项。
1. 您的年龄
2. 民族
3. 您的婚姻情况
4. 您的文化程度
5. 您的职业是
6. 您的家庭经济状况
7. 您的居住地
8. 是否接受过本疾病治疗手术
9. 您的性格
10. 您的病程:
11. 您配偶的受教育程度
12. 您此次住院的主要照顾者
13. 以下是自我隐瞒量表，请根据您的真实想法填写您对以下条目的看法
  • 很不符合
  • 较不符合
  • 不清楚
  • 较符合
  • 很符合
1.我有重要的秘密没有告诉任何人
2.如果我把我自己的所有秘密讲给我朋友听，他们就会不那么喜欢我。
3.我自己的很多事情只有我自己知道。
4.我自己的一些秘密真的令我感到痛苦
5.当一些不好的事发生在我头上时，我一般不会告诉别人
6.我经常担心自己会把一些不想告诉别人的事情泄露出去
7.无意中透露一些秘密使我感到恼火和后悔
8.我有一个很隐秘的秘密，如果别人问起我，我会撒谎
9.我的秘密太难为情，无法同别人讲。
10.我对自己有一些负面的想法，这些我不会同任何人讲
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14. 我会不由自主地想起那件事。
15. 有关那件事的想法一旦进入我的脑海中，就无法停止对它们的思考。
16. 有关那件事的想法，会分散我的注意力或使我无法集中精力。
17. 我无法阻止关于那件事的画面或想法进入脑海里。
18. 即使我不愿意去想，但关于那件事的想法、回忆或画面还是会出现在脑海里。
19. 有关那件事的念头或想法都会让我重新回到那段经历中。
20. 与那件事有关的东西或事物会引起我对那段经历的思考。
21. 我会发现自己会不自觉地去想那件事究竟发生了什么。
22. 其他事情会让我一直想那段经历。
23. 我尝试不去想那件事，但还是不能阻止自己去想。
24. 我思考是否可以从那次经历中找到有意义的东西。
25. 我思考过那次经历的应对是否改变了我的生活。
26. 我曾促使自己去想我对那次经历的感受。
27. 我思考过是否可以从那次经历中学到些什么。
28. 我思考过那次经历是否改变了对世界的某些看法。
29. 我思考过那次经历对于我的未来意味着什么。
30. 我思考过那次经历是否改变了我与他人的交往。
31. 我曾促使自己去整理自己对那件事的感受。
32. 我有意地思考过那件事是怎样地影响了我。
33. 我思考过那件事，并试图弄清发生了什么。
34. 您有多少关系密切，可以得到帮助和支持的朋友？
35. 近一年来您
36. 您和邻居
37. 您和朋友
38. 从家庭成员得到的支持和照顾（只选一项）
39. 过去，在您遇到急困难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有：
40. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
41. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
42. 您遇到烦恼时的求助方法：（只选一项）
43. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会学生会等）组织活动，您：（只选一项）
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