尊敬的学生家长：
您好！本次调查是为了分析我国儿童的视力健康影响因素，您孩子的个人信息和调查结果将严格保密，不会对孩子产生任何影响！
问卷中包含了一些儿童近视防控的关键知识，对于呵护孩子的视力健康非常重要，请您和孩子一起根据实际情况与真实体验如实完成问卷填写。您的积极参与将对我们制定儿童视力健康改善方案提供极大帮助！真诚感谢您们的合作！
一、基本资料（仅用于视力监测数据匹配，不会向任何人泄露信息）
二、遗传及生物性影响因素
您孩子母亲的近视情况为（近视50-300度为低度近视；近视300-600度为中度近视；近视600度以上为高度近视）。
您孩子父亲的近视情况为（近视50-300度为低度近视；近视300-600度为中度近视；近视600度以上为高度近视）。
您的孩子是否患有先天性近视（孩子3岁以前就出现近视问题）？
您的孩子是否存在眼睛器质性病变、遗传性眼病、弱视等病理性问题？
三、身体活动影响因素
孩子每周能够有几天在户外阳光下进行运动？
孩子每天在户外阳光下的运动能够累计达到多长时间？
孩子每周能参加几次中等及以上强度的体育运动？（中等强度运动是指呼吸频率比正常呼吸频率明显增加且明显出汗的运动，例如跑步、跳绳、打球、骑车等）
孩子每周能参加几次小强度的体育运动？（小强度运动是指呼吸频率比正常呼吸频率稍微增加且稍微出汗的运动，例如散步、逛街、做游戏等）
孩子是否能够熟练掌握1-2项运动技能？（熟练的标准为：能够在离开老师的情况下进行自主练习）
孩子持续久坐不动（玩游戏、看书、看电视、写作业等）超过1小时的频率？
孩子平时的运动场地主要位于？
孩子经常从事的体育运动项目类型是（可多选）？
四、用眼时间影响因素
孩子非学习目的的电子产品单次使用不超过15分钟。
孩子非学习目的的电子产品每天累计使用不超过1小时。
孩子学习时依赖电子产品，连续使用电子产品学习超过30分钟。
孩子读写连续用眼时间不超过40分钟。
孩子每天做家庭作业的时间不超过1小时。
孩子每天做家庭作业的实际时间大约为几小时？
五、用眼距离影响因素
孩子看手机时，眼睛距离手机一尺（33厘米）以上。
孩子读写时，眼睛距离书本一尺（33厘米）以上。
六、读写姿势影响因素
孩子能够保持正确的读写姿势（握笔的指尖离笔尖3厘米，胸部离桌子一拳，书本离眼33厘米，保持读写坐姿端正）。
孩子喜欢趴着读书写字，或用手拖着头读书写字。
孩子在读书写字时会出现驼背、肩膀一高一低、颈前伸、翘二郎腿等身体姿态问题。
桌椅高度与孩子的身高和坐高匹配并及时调整（匹配的标准为：孩子两脚平放在地面时，大腿与小腿基本垂直；手臂放松时，上臂与小臂基本垂直，小臂得到桌面充分支撑）。
七、用眼行为影响因素
孩子会躺在床上或沙发上看书、看电子产品。
孩子会在摇晃的车厢内看书、看电子产品。
孩子会边吃饭边看书、看电子产品。
孩子会在光线暗弱或阳光直射下看书、看电子产品。
八、视觉环境影响因素
孩子晚上学习时，同时打开台灯和房间大灯。
孩子学习用的台灯摆放在写字手的对侧上方，学习时桌面光线无遮挡、无眩光。
孩子阅读材料的图画和字体较大，看起来不费劲，纸面不会反光。
九、护眼行为影响因素
孩子感觉眼睛不舒服或视力明显发生变化时，能够及时告知家长和老师。
十、睡眠与营养影响因素
孩子能够每天保证10小时的充足睡眠时间。
孩子每天的累计睡眠时间大约有几小时？
孩子在吃饭时会挑食、偏食。
孩子平时喜欢多吃甜食和油炸食品。
孩子平时经常吃富含维生素A、维生素B、维生素D的食物（例如，新鲜的动物肝脏、胡萝卜、菠菜、西红柿、牛奶、豆类制品等）。
十一、视光服务影响因素
在儿童近视防控方面，您能够得到专业视力健康管理机构的指导与服务。
在儿童近视防控方面，您能够得到医院眼科专家的指导与服务。
十二、家长近视防控认知影响因素
您知道容易导致孩子近视的主要原因。
您会主动去了解最新的近视防控知识。
您会担心孩子未来的求学和就业会因近视受到影响。
您认同控制孩子近视的发生、发展是家庭教育的重要任务之一。
您认同引导孩子科学正确用眼是家长的职责。
十三、家长近视防控技能影响因素
十四、课外辅导影响因素
除了学校上课时间以外，您是否给孩子报了需要长时间近距离用眼的兴趣班或辅导班？
（例如，英语、奥数、钢琴、书法、绘画、编程、围棋等）
上述兴趣班或辅导班，孩子每周要上____次课，每次课大约____分钟？（不包含身体活动类课程）