H幼儿园农村学前留守儿童心理健康状况的现状调查问卷
一、基本信息
您与孩子的关系是：
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母
D. 其他（请注明 ）
2. 您的年龄是：______
您的受教育程度是：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
孩子的性别是：
A. 男
B. 女
孩子所在班级是：
A. 小班
B. 中班
C. 大班
二、家庭情况
孩子父母双方外出打工的时间有多久了？
A. 1 年以内
B. 1 - 3 年
C. 3 - 5 年
D. 5 年以上
父母多久回来探望孩子一次？
A. 每月一次
B. 每2 - 3个月一次
C. 每半年一次
D. 一年及以上一次
父母与孩子平时主要通过什么方式联系？（可多选）
A. 电话
B. 视频通话
C. 微信等社交软件
D. 很少联系
家庭主要经济来源是：
A. 务农
B. 外出打工
C. 个体经营
D. 其他（请注明 ）
三、孩子心理与行为表现
孩子是否经常表现出以下情绪？（可多选）
A. 焦虑、不安
B. 孤独、寂寞
C. 自卑
D. 开心快乐（若选此项，可跳过下面第2 - 4题 ）
E. 其他（请注明 ）
孩子出现焦虑不安情绪的频率是？
A. 每天都有
B. 一周几次
C. 一月几次
D. 很少有
当孩子感到孤独寂寞时，通常会怎么做？（可多选）
A. 自己玩耍
B. 找小伙伴玩
C. 缠着家人
D. 哭闹
E. 其他（请注明 ）
您觉得孩子自卑主要表现在哪些方面？（可多选）
A. 不敢主动和其他小朋友交流
B. 对自己做的事情没信心
C. 不愿意在别人面前展示自己
D. 觉得自己不如别人
E. 其他（请注明 ）
四、应对策略相关
您是否关注过孩子的心理健康问题？
A. 非常关注
B. 比较关注
C. 偶尔关注
D. 从不关注
您了解哪些促进孩子心理健康的方法？（可多选）
A. 多陪伴孩子
B. 鼓励孩子表达情绪
C. 给孩子树立榜样
D. 不知道
E. 其他（请注明 ）
如果幼儿园开展心理健康教育活动，您的参与意愿是？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 看情况
D. 不愿意
再次感谢您对本次调查的支持与配合！如果您对本次调查有任何疑问，欢迎随时与我们联系。
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