乡村留守儿童学习生活环境调查

1. 你的年龄

6岁以下6-8岁9-11岁12-14岁15岁以上

2. 你通常每天的三餐是否能按时吃到？

是，每天三餐都能按时吃有时能，但不是每天很少能按时吃三餐几乎从不按时吃三餐

3. 你认为自己的三餐饮食内容是否均衡，包括足够的蔬菜、水果、肉类或豆制品等营养来源？

非常均衡，我每餐都会注意搭配不同的食物一般，有时会忽略某些营养来源不太均衡，我经常吃同一种或几种食物完全不均衡，我的饮食中没有多少蔬菜、水果或肉类

4. 在以下选项中，哪些是你的兴趣爱好。或者哪些选项你更倾向成为你的兴趣爱好？

体育锻炼传统手工绘画乐器

5. 你对哪些传统文化感兴趣？

书法国画古琴围棋非遗绘画

6. 你的生活中是否有你喜欢的兴趣课程？

一直有经常有偶尔有一直没有

7. 你希望在兴趣爱好上花费的频率为？

每天1次每周1-2次每周1次

8. 你与父母联系的方式有哪些？

打电话打视频让他人带话写信几乎没有途径

9. 你希望父母能为你做什么？

多打电话多关注学习多关心生活多陪伴

10. 当你遇到困难或挫折时，是否感到孤独和无助

经常感到偶尔感到没有感到

11. 在你需要帮助的时候，是否有人倾听你的想法？

经常有偶尔有很少有从来没有

12. 你与父母/监护人关系如何？

关系融洽，无话不谈关系较为融洽，日常正常沟通关系较融洽，但日常不进行过多沟通关系不融洽，不理解对方

13. 你认为自己的心理问题主要表现在哪些方面？

孤独感学习压力情绪波动社交障碍

14. 在生活上你希望？

能得到朋友的关注，父母的关怀有很多朋友，可以和大家一起分享快乐吃的更好一点，穿的更好一点自理能力越来越强得到情感支持得到学习帮助

15. 在学习上你希望？

得到老师的更多指点和辅导得到老师更多关心，和同学们一起学习、玩耍有更好的学习环境，有更多的学习资料出现更多可以学习的兴趣课

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