老年人心理健康问题调查问卷
尊敬的先生/女士:
您好!非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。本调查旨在了解老年人心理健康的相关情况,您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据。调查结果仅用于学术研究,我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况作答,再次感谢您的支持与配合!
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60 - 65岁
B. 66 - 70岁
C. 71 - 75岁
D. 76 - 80岁
E. 80岁以上
3. 您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
4. 您的居住方式:
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 住在养老院
5. 您目前的身体状况如何?
A. 非常好,很少生病
B. 较好,偶尔有小毛病
C. 一般,患有一些慢性疾病
D. 较差,有多种严重疾病
6. 您是否患有以下慢性疾病(可多选)?
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脏病
D. 关节炎
E. 其他(请注明)
7. 您的身体疾病是否对您的情绪产生影响?
A. 完全没有影响
B. 有一点影响
C. 影响较大
D. 影响非常大
8. 您退休前的职业是:
A. 工人
B. 农民
C. 公务员
D. 教师
E. 企业管理人员
F. 其他(请注明)
9. 您对退休生活的适应程度如何?
A. 非常适应,感觉很轻松自在
B. 比较适应,偶尔会有些不适应
C. 不太适应,经常怀念工作时光
D. 非常不适应,觉得生活失去意义
10. 您平时的日常活动主要有哪些(可多选)?
A. 看电视
B. 读书看报
C. 参加体育锻炼
D. 与朋友聊天聚会
E. 做家务
F. 参加社区活动
G. 其他(请注明)
11. 在日常生活中,您是否经常感到孤独?
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
12. 您与子女的联系频率如何?
A. 每天都联系
B. 每周联系2 - 3次
C. 每月联系1 - 2次
D. 很少联系
13. 您是否有经常联系的朋友?
A. 很多,经常一起活动
B. 有一些,偶尔联系
C. 很少,几乎没有联系
D. 没有朋友
14. 您是否参加社区组织的老年活动?
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 从不参加
15. 您最近一个月的情绪状态如何?
A. 非常愉快,积极乐观
B. 比较平静,偶尔有小情绪
C. 有些焦虑或抑郁
D. 非常焦虑或抑郁
16. 您是否觉得自己的生活还有价值?
A. 非常有价值,还有很多事情可以做
B. 有一定价值,但不是很明确
C. 不太确定,有时觉得没有价值
D. 完全没有价值
17. 如果遇到烦恼或困难,您通常会怎么做(可多选)?
A. 自己想办法解决
B. 向家人倾诉
C. 向朋友倾诉
D. 寻求专业心理咨询帮助
E. 不知道该怎么办,就忍着
18. 您是否了解一些心理健康知识?
A. 非常了解,经常关注
B. 了解一些,偶尔听说过
C. 不太了解
D. 完全不了解
19. 如果社区提供免费的心理健康服务,您是否愿意参加?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不太愿意
D. 完全不愿意
20. 您希望通过哪些方式改善自己的心理健康(可多选)?
A. 参加心理健康讲座
B. 进行心理咨询
C. 参加社交活动
D. 学习新的技能或爱好
E. 其他(请注明)
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