乡村留守儿童学习生活环境调查
1. 你的年龄
6-8
9-11
12-14
15以上
2. 你是否经常感到孤独
经常
一般
不孤独
3. 你的父母多久回家一次
每月一次或更频繁
每季度一次
半年一次
一年一次或以上
4. 当你遇到困难或挫折时,是否感到无助
是
否
5. 在你感到迷茫无助时,你希望的心灵寄托是什么样子的
玩偶
抱枕
6. 你是否经常感到孤独和迷茫,不知道前行的方向
经常感到孤独
有时会感到孤独
很少感到孤独
从不感到孤独
7. 在闲暇期间,是否有人倾听你的想法
经常有
有时有
很少有
从来没有
8. 当你心情不好时,是否渴望有人陪伴
非常渴望
有时会
不太渴望
完全不渴望
9. 当你取得成就时,是否渴望有人分享
非常渴望
有时会
不太渴望
完全不渴望
10. 你对哪种传统文化最感兴趣
书法
国画
古琴
围棋
11. 你的兴趣爱好是否得到了家人或朋友的支持
完全支持
比较支持
中立
不太支持
完全不支持
12. 你的生活中是否有传统文化课程
是
否
13. 在深夜里,你是否很快就能入睡
是,很快入睡
有时需要一些时间
经常难以入睡
14. 你的一日三餐是否规律
是
否
15. 一日三餐中,你那一顿饭吃的最多
早饭
午饭
晚饭
16. 在生活中,你最喜欢什么运动
跳绳
跑步
举重
17. 父母归家时,你是否感到生疏
是
否
18. 与父母相处时,你是否感到不自在或无法交流
经常感到不自在
有时感到不自在
很少感到不自在
从不感到不自在
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