农村留守儿童心理健康调查问卷
1你的性别是?
男
女
2你是否是留守儿童?
是
否
3你晚上要睡觉时,是否总想着明天的功课?
是
否
4老师向全班提问时,你是否会觉得是在问自己而感到不安?
是
否
5你是否- -听说"要考试”心里就紧张。
是
否
6你考试成绩不好时,心里是否感到很不快?
是
否
7你学习成绩不好时。是否总是提心吊胆?
是
否
8你考试时,想不起原先掌握的知识时,是否会感到紧张不安?
是
否
9你考试后没有知道成绩之前,是否总是放心不下?
是
否
10你是否一遇到考试,就担心会考坏?
是
否
11你是否希望每次考试都能顺利?
是
否
12你在没有完成任务之前是否总担心完不成任务?
是
否
13你当着大家面朗读课文时,是否总是怕读错?
是
否
14你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠?
是
否
15你是否认为你比别人更担心学习?
是
否
16你是否做过考试考坏了的梦?
是
否
17你是否做过学习成绩不好时,受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
是
否
18你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
是
否
19你受到父母批评后,是否总是想不开,放在心上?
是
否
20你在游戏或与别人的竞争中输给了对方,是否就不想再干了?
是
否
21人家在背后议论你,你是否感到讨厌?
是
否
22你在大家面前或被老师提问时是否会脸红?
是
否
23你是否很担心叫你担任班级工作?
是
否
24你是否总是觉得好像有人在注意你?
是
否
25你在工作或学习时如果有人在注意你,你心里是否会紧张?
是
否
26你受到批评时心情是否不愉快?
是
否
27你受到老师批评时口心里是否总是不安?
是
否
28同学们在笑时你是否也不大会笑?
是
否
29你是否觉得到同学家里去玩时不如在自己家里玩?
是
否
30你和大家在一起时是否也觉得自己是孤单的-一个人?
是
否
31你是否觉得和同学-起玩不如自己一个人玩?
是
否
32同学们在交谈时,你是否不想加入?
是
否
33你和大家在一起时,是否觉得自己是多余的人?
是
否
34你是否讨厌参加运动会和文艺演出?
是
否
35你的朋友是否很少?
是
否
36你是否不喜欢同别人谈话?
是
否
37在人多的地方你是否觉得很怕?
是
否
38你在参加排球、篮球等集体比赛输了时心里是否一直认为自己没做好?
是
否
39你受到批评后是否总认为是自己不好?
是
否
40别人笑你的时候你是否会认为是自己做错了什么事?
是
否
41你学习成绩不好时是否总是认为是自己不用功的缘故?
是
否
42你做事失败的时候是否总是认为是自己的责任?
是
否
43大家受到责备时你是否认为主要是自己的过错?
是
否
44你参加乒乓球、羽毛球、广播操等体育比赛时是否-出错就特别留神?
是
否
45碰到为难的事情时你是否认为自己难以应付?
是
否
46你是否有时会后悔“那件事不做就好了”?
是
否
47你和同学吵架以后是否总是认为是自己的错?
是
否
48你心里是否总想为班级做点好事?
是
否
49你学习的时候思想是否经常开小差?
是
否
50你把东西借给别人时是否担心别人会把东西弄坏?
是
否
51碰到不顺利的事情时, 你心里是否很烦躁?
是
否
52你是否非常担心家里有人生病或死去?
是
否
53你是否在梦里见到过死去的人0
是
否
54你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
是
否
55你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
是
否
56你是否总担心会发生什么意外的事?
是
否
57你在决定要做什么事时,是否总是犹豫不决?
是
否
58你手上是否经常出汗?
是
否
59你害羞时是否会脸红?
是
否
60你是否经常头痛?
是
否
61你被老师提问时,心里是否总是很紧张?
是
否
62你没有参加运动,心脏是否经常扑腾扑腾地跳?
是
否
63你是否很容易疲劳?
是
否
64你是否很不愿吃药?
是
否
65夜里你是否很难入睡?
是
否
66你是否总觉得身体好像有什么毛病?
是
否
67你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
是
否
68你是否经常觉得肠胃不好?
是
否
69你是否经常咬指甲?
是
否
70你是否经常舔手指头?
是
否
71你是否经常感到呼吸困难?
是
否
72你去厕所的次数是否比别人多?
是
否
73你是否很怕到高的地方去?
是
否
74你是否害怕很多东西?
是
否
75你是否经常做噩梦?
是
否
76你胆子是否很小?
是
否
77夜里你是否很怕一一个人在房间里睡觉?
是
否
78你乘车穿过隧道或路过高桥时,是否很怕?
是
否
79你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
是
否
80你听到打雷声是否非常害怕?
是
否
81你是否非常害怕黑暗?
是
否
82你是否经常感到后面有人跟着你?
是
否
83你是否经常生气?
是
否
84你是否不想得到好的成绩?
是
否
85你是否经常会突然想哭?
是
否
86你以前是否说过谎话?
是
否
87你有时是否会觉得还是死了好?
是
否
88你是否一-次也没有失约过?
是
否
89你是否经常想大声喊叫?
是
否
90你是否能保密别人不让说的事?
是
否
91你有时是否想过自己一个人到远的地方去?
是
否
92你是否总是很有礼貌?
是
否
93你被人说了坏话是否想立即采取报复行动?
是
否
94老师或父母说的话你是否都照办?
是
否
95你心里不开心口是否会乱丢、乱砸东西?
是
否
96你是否发过怒?
是
否
97你想要的东西是否就一定要拿到手?
是
否
98你不喜欢的功课老师提前下课你是否会感到特别高兴?
是
否
99你是否经常想从高的地方跳下来?
是
否
100你是否无论对谁都很亲热?
是
否
101你是否会经常急躁得坐立不安?对不认识的人,你是否会都喜欢?
是
否
102对不认识的人你是否都喜欢?
是
否
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