农村留守儿童心理发展与健康状况调查问卷【复制】【复制】

亲爱的同学:你好！为了了解农村留守儿童的心理健康状况，我们开展了此次调查。你的回答对我们非常重要，问卷答案没有对错之分，请你放心如实填写。问卷信息仅用于统计分析，我们将严格保密。谢谢你的支持与配合！

一、个人信息

1、你的性别

A、男B、女

2、你现在就读的年级

A、小学低年级（1 - 3年级）B、小学高年级（4 - 6年级）C、初中D、高中

3、你的年龄是

A、6—10岁B、11—15岁C、16—18岁

4、你的父母外出务工情况

A、父亲外出，母亲在家B、母亲外出，父亲在家C、父母都外出

5、父母外出务工的时间

A、1 - 2年B、3 - 5年C、5年以上

6、你平时和谁一起生活?

A、爷爷奶奶B、外祖父母C、哥哥姐姐D、其他亲戚E、自己住F、其他托管

二、生活与学习

1、你觉得自己的生活条件怎么样

A、很好B、较好C、一般D、较差

2、你对自己的学习成绩是否满意

A、非常满意B、比较满意C、一般D、不满意

3、在学习上遇到困难时，你会

A、向老师求助B、向同学求助C、自己努力解决D、不管它，等以后再说

4、父母多久和你联系一次

A、每周至少一次B、每月2 - 3次C、每月1次D、很少联系

5、上课时你会认真听讲，主动学习吗

A、会B、随便听一听C、不想听D、无所谓

6、你觉得学习压力大吗?

A、大，透不过气B、能接受不大C、很轻松D、无所谓

7、父母不在身边对你最大的影响是什么

A、孤单B、生活无人照顾C、学习无人辅导D、其他

8、你希望上课被老师关注吗

A、希望B、经常C、偶尔D、不希望

三、情绪与心理

1、你是否经常感到孤单

A、总是B、经常C、偶尔D、从不

2、你觉得自己的性格怎么样

A、很开朗B、比较开朗C、一般D、内向、不爱说话

3、你和父母关系怎么样

A、很好B、一般，沟通正常C、很少沟通D、几乎不沟通

4、当你心情不好时，你会

A、和朋友倾诉B、自己一个人默默承受C、通过运动、听音乐等方式排解D、其他（请注明）

5、你是否担心父母不再回来

A、总是担心B、经常担心C、偶尔担心D、从不担心

6、你觉得身边的人关心你吗

A、非常关心B、比较关心C、一般D、不关心

7、你对自己哪方面不满意

A、成绩B、外貌C、性格D、没有不满意

8、你是否觉得自己很棒

A、我很棒B、一般C、我比不上别人D、我做什么都很差

再次感谢你的支持与配合！如果你还有其他想法或建议，欢迎随时告诉我们。

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