留守儿童心理健康状态调查
1. 年龄
2. 性别
3. 你是否频繁感受到孤独,焦虑,悲伤,愤怒?
从未
偶尔
经常
4. 你是否经常失眠?
从未
偶尔
经常
5. 你的食欲是否变化?
从未
偶尔
经常
6. 你是否觉得很难感到快乐?
从未
偶尔
经常
7. 你与父母联系的频率是
每天
每周
每月
很少
8. 你与父母沟通的方式是
电话
视频
见面
9. 你与父母联系沟通的内容包括?
学习
生活
情感倾诉
10. 你是否能感受到父母对你的理解
是
否
不确定
11. 你在学校是否有信任的老师或同学?
是
否
不确定
12. 自评一下你的成绩
较差
一般
较好
13. 你是否因为父母外出而感到学习动力不足?
是
否
14. 你遇到困难时如何解决?
独自承受
求助他人
逃避问题
15. 你有什么梦想(愿望)
16. 你觉得自己最需要哪些帮助?
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