农村小学留守儿童心理健康教育调查问卷（家长卷）
一、基本信息
1.您的孩子所在的年级是（ ）【可多选】
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
2.您与孩子的关系是（ ）
A.父亲
B.母亲
C.祖父母/外祖父母
D.其他亲属
3.您与孩子联系的主要方式是（ ）
A.电话
B.视频通话
C.微信等社交软件文字沟通
D.其他
4.您外出务工的时间是（ ）
A.孩子出生不久
B.孩子上小学前
C.孩子上小学后
D.从未外出
5.您平均多久与孩子联系一次（ ）
A.每天
B.每周1-2次
C.每月1-2次
D.很少联系，几个月一次
二、调查内容
1.您对留守儿童心理健康教育的理解是（ ）
A.情感建立
B.提高社会适应能力
C.预防心理危机干预
2.您对留守儿童心理健康了解情况是（ ）
A.非常了解
B.了解
C.不确定
D.不了解
E.完全不了解
3.您是否关注过孩子的心理健康状况（ ）
A.是
B.否
4.您觉得孩子目前存在一下哪些心理问题（ ）【可多选】
A.性格孤僻，不爱与人交流
B.情绪不稳定，容易发脾气
C.自卑，缺乏自信
D.学习动力不足，厌学
E.没有明显问题
F.其他（请填写）
5.您是否参加过学校或社区组织的关于留守儿童心理健康教育的活动（ ）
A.经常参加
B.偶尔参加
C.听说过，但没参加过
D.完全不知道有这样的活动
E.没开过这样的活动
6.如果学校或社区组织心理健康教育讲座，您愿意参加吗（ ）
A.非常愿意，很想学习相关知识
B.比较愿意，看时间安排
C.不太愿意，觉得没什么用
D.完全不愿意
7.您平时通过哪些途径了解儿童心理健康知识（ ）【可多选】
A.网络文章或视频
B.书籍、报刊
C.学校或社区宣传
D.从不主动了解
8.您希望学校或社会为留守儿童心理健康教育提供哪些帮助（ ）【可多选】
A.专业心理辅导教师定期辅导
B.开展心理健康教育课程
C.组织亲子活动，增进亲子关系
D.提供课外心理关怀活动
E.其他（请填写）
9.您认为孩子出现心理问题的原因是什么（ ）【可多选】
A.父母长期不在身边
B.学习压力大
C.与同学相处不融洽
D.家庭经济情况
E.其他（请填写）
10.您是否知道孩子学校是否配备了专业心理教师（ ）
A.是，非常清楚
B.好像有，但不太确定
C.否，确定没有
D.不清楚，从未关注过
11.孩子是否向您表达过在学校被同学欺负或孤立的情况（ ）
A.经常说
B.偶尔说
C.从未说过，但我怀疑存在这种情况
D.肯定没有这种情况
12.您是否觉得孩子与您的关系亲密（ ）
A.非常亲密，无话不谈
B.比较亲密，关系良好
C.一般，交流较少
D.不太亲密，感觉有隔阂
13.您了解孩子在学校的学习情况吗（ ）
A.非常了解，经常与老师沟通
B.比较了解，偶尔听孩子说
C.不太了解，很少主动询问
D.完全不了解
14.您对孩子未来心理健康发展有信心吗（ ）
A.非常有信心，相信孩子能健康成长
B.比较有信心，觉得问题不大
C.不太有信心，有些担心孩子的心理状况
D.完全没信心，不知道该怎么办
15.你平时对孩子要求严格吗（ ）
A.不严，没要求
B.比较宽松，要求一般
B.比较严，要求适中
C.非常严，要求比较多
16.对于改善农村小学留守儿童心理健康教育状况你还有其他的建议或想法吗？（请填写）
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