老年人心理健康状况调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!为了更好地了解老年人的心理健康状况,我们开展了此次问卷调查。本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。感谢您的支持与配合!
一、基本信息
1. 您的性别是?
男
女
2. 您的年龄是?
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
3. 您的文化程度是?
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的婚姻状况是?
已婚
丧偶
离异
未婚
5. 您目前的居住情况是?
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
6. 您的主要经济来源是?(可多选)
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄
政府补贴
其他
二、心理健康状况
7. 您最近一周的情绪状态如何?(可多选)
开心
平静
焦虑
抑郁
孤独
烦躁
其他
8. 您是否经常感到孤独?
从不
很少
有时
经常
总是
9. 您是否经常感到焦虑或担忧?
从不
很少
有时
经常
总是
10. 您是否经常感到情绪低落或沮丧?
从不
很少
有时
经常
总是
11. 您是否对生活失去兴趣或乐趣?
从不
很少
有时
经常
总是
12. 您是否经常感到睡眠困难?
从不
很少
有时
经常
总是
13. 您是否经常感到身体不适,但检查不出原因?
从不
很少
有时
经常
总是
14. 您是否经常感到记忆力下降?
从不
很少
有时
经常
总是
15. 您是否经常感到注意力难以集中?
从不
很少
有时
经常
总是
三、社会支持情况
16. 您与家人关系如何?
非常融洽
比较融洽
一般
比较紧张
非常紧张
17. 您与朋友、邻居的交往情况如何?
经常来往
偶尔来往
很少来往
基本不来往
18. 您是否经常参加社区活动?
经常参加
偶尔参加
很少参加
从不参加
19. 当您遇到困难时,通常会向谁寻求帮助?(可多选)
配偶
子女
亲戚
朋友
邻居
社区工作人员
其他
20. 您对目前的社会支持感到满意吗?
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
四、生活满意度
21. 您对目前的生活状况感到满意吗?
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
22. 您对未来生活充满希望吗?
非常充满希望
比较充满希望
一般
比较不抱希望
非常不抱希望
五、其他
23. 您认为影响老年人心理健康的主要因素有哪些?(可多选)
身体健康状况
经济状况
家庭关系
社会交往
居住环境
其他
24. 您希望获得哪些方面的心理健康服务?(可多选)
心理咨询
心理健康讲座
老年兴趣班
社区活动
其他
25. 您对老年人心理健康服务有什么建议或意见?
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