小学生调查问卷

同学,您好!本次调查涉及到的题目仅为研究所用。每道题目只选一个选项,答案无好坏对错之分,请您根据自己的实际情况如实作答。您的每项填答均对研究有重大的意义和价值,请不要遗漏任何一道题目。谢谢配合!!
个人信息
被试编码
姓名
年级
班级
就读学校全称
联系方式
运动项目
您的性别:
请选择民族
请选择
请输入您的出生日期:
 有无遗传病史
惯用手
平均每次参加锻炼的时间为
平均运动锻炼频率为
请问你的饮酒习惯是
学习经历(填写就读学校全称以及就读地址)
小学:
小学就读地址:
据你所知,你们家族大约自(     )时期迁徙至小学所在地
出生地信息(XX省XX市XX县)
自己出生地:
父亲出生地:
母亲出生地:

请仔细阅读每一条,理解题目意思后,对下面的20个条目按1-4级评分: ①从不;②有时;③经常;④总是,按照自己最近一周以来的实际情况作答即可,回答无对错之分。

  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1、我觉得闷闷不乐,情绪低沉。
2、我觉得一天之中早晨最好
3、我一阵阵哭出来或觉得想哭
4、我晚上睡眠不好
5、我吃得跟平常一样多
6、我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7、我发觉我的体重在下降
8.我有便秘的苦恼。
9.我心跳比平常快。
10.我无缘无故地感到疲乏。
11.我的头脑跟平常一样清楚。
12.我觉得经常做的事情并没有困难。
13.我觉得不安而平静不下来。
14.我对将来抱有希望。
15.我比平常容易生气激动。
16. 我觉得做出决定是容易的。
17.我觉得自己是个有用的人,有人需要我。
18.我的生活过得很有意思。
19.我认为如果我死了,别人会生活得好些。
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣。

下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述,请阅读每一个陈述,然后在右边适当的圈上打勾来表示你 现 在 最恰当的感觉,也就是你此时此刻最恰当的感觉。没有对或错的回答,不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑,但所给的回答应该是你现在最恰当的感觉。

  • 完全没有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明显
1. 我感到心情平静
2. 我感到安全
3. 我是紧张的
4. 我感到紧张束缚
5. 我感到安逸
6. 我感到烦乱
7. 我现在烦恼,感到这种烦恼超过了可能的不幸
8. 我感到满意
9. 我感到害怕
10. 我感到舒适
11. 我有自信心
12. 我觉得神经过敏
13. 我极度紧张不安
14. 我优柔寡断
15. 我是轻松的
16. 我感到心满意足
17. 我是烦恼的
18. 我感到慌乱
19. 我感觉镇定
20. 我感到愉快

下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。

1.近1个月,晚上上床睡觉通常是________点_______分。(按24小时制)
2.近1个月,从上床到入睡通常需要____________分钟。(填写整数)
3.近1个月,通常早上________点_______分起床。(按24小时制)
4.近1个月,每夜通常实际睡眠________小时________分钟(不等于卧床时间)。
.近1个月,你是否因下列情况影响睡眠而烦恼:
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
如有请说明
  • 很好
  • 较好
  • 较差
  • 很差
6.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
标题
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
7.近1个月,您用药物催眠的情况
8.近1个月,您常感到困倦吗?
标题
  • 没有
  • 偶尔有
  • 经常有
9.近1个月,您做事的精力不足吗?

请仔细阅读以下问题,每个问题从非常不符合到非常符合有5种选择,请根据您自身的实际情况作答,回答无对错之分。如果该描述非常符合您的情况,则选择 “⑤非常符合”;如果该描述比较符合您的情况,则选择“④比较符合”,以此类推。

  • 非常不符合
  • 不太符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我不是一个容易忧虑的人。
2.我喜欢周围有很多朋友。
3.我很喜欢沉浸于幻想和白日梦中,去探索、发展其中所有可能实现的东西。
4.我尽量对遇到的每一个人有礼貌。
5.我让自己的物品经常保持整洁干净。
6.有时候我感到愤怒,充满怨恨。
7.我很容易笑。
8.我喜欢培养和发展新的爱好。
9.有时候,我会采用威胁或奉承等不同手段,去说服别人按我的意愿去做事。
10.我比较擅长为自己安排好做事进度,以便按时完成任务。
11.当面对极大的压力时,有时我会感到好像就要垮了似的。
12.我喜欢那些可以单独做事,不被别人打扰的工作。
13.我对大自然和艺术中蕴涵的美十分着迷。
14.有些人觉得我有些以自我为中心,不太考虑别人的感受。
15.许多时候,事到临头了,我才发现自己还没做好准备。
16.我很少感觉孤独和忧郁。
17.我很喜欢与别人聊天。
18.我认为让学生接触有争议的学说或言论只会混淆和误导他们的思想。
19.如果有人挑起争端,我随时准备好反击。
20.我会尽量认真地完成一切分派给我的任务。
21.我经常感到紧张而心神不定。
22.我喜欢置身于激烈的活动之中。
23.我对诗词基本上没有什么感觉。
24.我觉得自己比大多数的人都优秀。
25.我有一些明确的目标,并能以有条不紊的方式朝它迈进。
26.有时我感到自己完全一文不值。
27.我通常回避人多的场合。
28.对我来说,让头脑无拘无束地想象是一件困难的事情。
29.受到别人粗暴无礼的对待后,我会尽量原谅他们,让自己忘记这件事。
30.开始着手学习或工作之前,我会浪费很多时间。
31.我很少感到恐惧或焦虑。
32.我常常感到自己精力旺盛,好像充满能量。
33.我很少留意自己在不同环境下的情绪或感觉变化。
34.我相信人性是善良的。
35.我努力做事以达到自己的目标。
36.别人对待我的方式常使我感到愤怒。
37.我是一个乐天开朗的人。
38.我经常体验到许多不同的感受或情绪。
39.很多人觉得我对人有些冷淡,经常和别人保持一定距离。
40.一旦做出承诺,我通常会贯彻到底。
41.很多时候,当事情不顺利时,我会感到泄气,想要放弃。
42.我不太喜欢和人聊天,很少从中获得太多乐趣。
43.阅读一首诗或欣赏一件艺术品时,我有时会感到非常兴奋或喜悦。
44.我是一个固执倔强的人。
45.有时候,我并不是那么可靠和值得信赖。
46.我很少感觉忧伤或沮丧。
47.我的生活节奏很快。
48.我对思考宇宙规律或人类生存状况没有什么兴趣。
49.我尽量对他人做到体贴周到。
50.我做事情总是善始善终,是一个很有做事能力的人。
51.我经常感觉无助,希望有人能帮助我解决问题。
52.我是一个十分积极活跃的人。
53.我对许多事物都很好奇,充满求知欲。
54.如果我不喜欢某一个人,我会让他知道。
55.我好像总不能把事情安排得井井有条。
56.有时我会感到十分羞愧,以至于只想躲起来,不见任何人。
57.我宁愿自己独自做事,而不是领导指挥别人。
58.我喜欢研究理论和抽象的问题。
59.如果必要的话,我会利用别人来达到自己的目的。
60.对于每件事,我都力求做到最好。
更多问卷 复制此问卷