社区卫生服务站、村卫生室、个体诊所等医疗机构药房（库）情况调查问卷

此份调查问卷由祁门县市场监督管理局与祁门县卫生健康委共同发起，请各医疗机构认真填写，谢谢。（填写时，请注意有填写提示及示例）

1.调查问卷填写单位？
2.调查问卷填写人姓名？
3.调查问卷填写人联系方式？

4.医疗机构用房来源

5.是否配备单独的药房、药库？
6.药房面积是多少㎡？药库面积是多少㎡？

7.药房（库）建成于哪年？目前药房（库）是否存在地面回潮、墙角漏水、墙皮脱落等情况？

8.未单独设置药房的，是否配备符合药品存放条件的药橱或药柜，并与诊疗区和治疗区有效分开？

9.是否配备满足使用要求的阴凉柜或阴凉区？

10.是否配备满足使用要求的温湿度调控设备？

11是否配备满足监测要求的温湿度计?是否定期校验？

12.有中医诊疗范围的诊所等医疗机构，是否配备调配处方和临方炮制的设备?

13.有中医诊疗范围的诊所等医疗机构，计量器具是哪种，是否按规定检定？

14.药品拆零调配使用的，是否设置拆零专区，是否有清洁卫生的拆零工具?拆零药品的包装上是否标明拆零分装的时间、药品名称、规格、用法、数量、用量等。

15.拆零药品是否有拆零记录、养护记录？

16.是否有第二类精神药品？如有，是否储存于独立的专柜中？
17.是否有医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品？如有，是否已专柜加锁并专人保管？

18.直接接触药品的人员是否每年进行健康检查?

19.是否配备专（兼）职人员负责本单位药品（含医疗器械、化妆品）不良反应报告和监测工作？
20.是否及时报告本单位发生的药品（含医疗器械、化妆品）不良反应情况?

21.本单位在“规范药房（库）”建设方面存在的困难和问题

22.对开展 “规范药房（库）”建设工作的有关建议

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