街道壆岗社区盛芳园小区长者服务点需求调查问卷
尊敬的长者居民:您好!我是沙井街道壆岗社区盛放园小区长者服务点的社工,为更好了解您的需求,我们邀请您填写这份调查问卷。请根据你实际情况填写,您的信息我们会进行严格保密,请放心填写。感谢您的支持和配合,壆岗社区盛芳园小区长者服务点2025年1月
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69周岁
70-79岁
80-89岁
90周岁以上
3. 您是否有退休金等经济收入来源?
有
无
4. 您的身体状况
很好,生活能够自理
一般,部分生活自理
很差,生活不能自理
5. 您的居住状况
与老伴居住
儿女同住
三世同堂
独居
与父母同住
其他
6. 您的照料现状
自已照顾自己
由家人照顾
由保姆或钟点工照顾
其他
7. 您希望我们提供哪些依托服务(多选)
棋牌
阅览
绘画
书法
手工
理发
休息
陪伴
唱歌
测血压
其他
8. 如果需要支付一定费用,您还愿意接受“日托”吗?
愿意
不愿意
取决于费用的高低
9. 您希望参加哪类的文体康乐活动?(多选)
文化类
娱乐类
健康类
教育类
兴趣类
手工类
才艺类
体育类
节庆类
各类讲座
其它
10. 您希望我们提供哪类的专业服务?(多选题)
保健服务
康复服务
心理咨询
健康咨询
精神慰藉
其它
11. 你对壆岗社区盛芳园长者服务点有何建议或意见
再次感谢您的参与,祝您生活愉快!
如您方便,请留下您的联系方式,已便我们开展相关服务时第一时间告知您!
12. 姓名:
13. 请输入您的手机号码:`
14. 住址:
关闭
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