小学生近视防控中家庭干预情况调查
尊敬的家长:
您好!本问卷旨在了解家庭在儿童视力保护中的教育观念与行为模式,采用匿名形式,请根据实际情况填写。感谢您的支持!
1、学生性别:
男
女
2、学生所在年级:
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
3、学生是否有视力问题(如近视、远视、散光等)?
是
否
不清楚
4、是否佩戴矫正工具(眼镜/角膜塑形镜)
是
否
5、主要监护人身份:
父母
祖辈
其他亲属
6、家长最高学历:
初中及以下
高中/中专
本科/大专
研究生及以上
7、您认为近视对孩子未来发展的影响程度:
非常严重
比较严重
一般
影响较小
8、您是否了解科学防控近视的核心措施?(如“20-20-20”法则、户外活动等)
完全了解
部分了解
不了解
9、您认为家庭在近视防控中的责任占比约为:
0-30%
30-60%
60-90%
90%以上
10、孩子每日近距离用眼活动类型(可多选):
读写作业
电子产品(手机/平板)
乐高/拼图
绘画/手工
11、孩子平均每天使用电子屏幕总时长:
<1小时
1-2小时
2-3小时
>3小时
12、家庭是否设置以下用眼保护措施?(多选)
保证学习区域光照强度≥300勒克斯,配备护眼灯
书桌椅高度可调节
配备定时休息提醒设备
配备坐姿矫正器
13、您带孩子周末户外活动≥2小时
总是做到
经常做到
偶尔做到
从未做到
14、您是否能够定期带孩子检查视力(每半年)
总是做到
经常做到
偶尔做到
从未做到
15. 15、您认为执行近视防控措施时遇到的最大困难是:___________________________________________________________________________
16. 16、您希望学校在近视防控工作方面提供哪些支持?_________________________________________________________________________
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