小学生近视防控中家庭干预情况调查

尊敬的家长：

       您好！本问卷旨在了解家庭在儿童视力保护中的教育观念与行为模式，采用匿名形式，请根据实际情况填写。感谢您的支持！

1、学生性别：
2、学生所在年级:
3、学生是否有视力问题（如近视、远视、散光等）？
4、是否佩戴矫正工具（眼镜/角膜塑形镜）
5、主要监护人身份:  
6、家长最高学历:
7、您认为近视对孩子未来发展的影响程度:
8、您是否了解科学防控近视的核心措施?（如“20-20-20”法则、户外活动等）
9、您认为家庭在近视防控中的责任占比约为:
10、孩子每日近距离用眼活动类型（可多选）:
11、孩子平均每天使用电子屏幕总时长:
12、家庭是否设置以下用眼保护措施?（多选）
13、您带孩子周末户外活动≥2小时
14、您是否能够定期带孩子检查视力（每半年）
15. 15、您认为执行近视防控措施时遇到的最大困难是:___________________________________________________________________________
16. 16、您希望学校在近视防控工作方面提供哪些支持?_________________________________________________________________________
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