学生家庭情况调查表
本调查问卷仅用于班主任对学生家庭情况的了解，申请助学及免学费资料的参考，结果保密
学生姓名
家里有几口人？
家庭主要成员有哪些？
您的家庭属于:
①双亲（原生）家庭
②单亲家庭(死亡或离异家庭)
③再婚重组家庭
④一方或双方长年外出务工
选项53
家庭经济状况
贫困
建档立卡
低保
一般
富裕
学生健康状况如何？
身体健康
基础性疾病
需要师生关注的地方
你平时和谁生活在一起
1母亲
2父亲
3爷爷奶奶
4亲戚
5自己
父母在家陪伴你的时间多吗?
①很多
②比较多
③不太多
④很少
平时喜欢和谁交流
父亲
母亲
兄弟姐妹
同学
亲戚
老师
你的性格是怎么样的?
开朗、乐观
有点内向
性格极其内向/孤僻，很少与人交流
非常活跃
异常活跃，不听从他人建议
你有什么兴趣爱好
唱歌
跳舞
朗诵
乐器
运动
其它
是否是烈士子女
是
否
是否是共青团员
是
否
家里近来是否有遭遇特大经济危机或家庭成员是否患有重大疾病
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