老年人社会参与行为调查问卷

1. 您的性别：

A男B女

2. 您的年龄段：

A60~69B70~79C80~89D90岁及以上

3. 您的文化程度

A小学及以下B初中C高中/中专/技校D本科及以上

4. 您目前的生活自理能力如何

A不能自理B半自理C能够自理

5. 您对您目前生活的总体评价

A非常不幸福B比较不幸福C一般D比较幸福E非常幸福

6. 您对您目前的社交状况是否满意

A非常不满意B不满意C一般D满意E非常满意

7. 您平时有哪些兴趣爱好（可以多选）

A看电视B听广播电视C戏曲D书法E园艺F养宠物G钓鱼H打牌I下棋J体育锻炼K旅游L上网M摄影N其他

8. 若社区开展下列类型的活动，您是否感兴趣（如果感兴趣请选择）

公共自治型活动体育娱乐类活动志愿服务类活动文化学习类活动兴趣拓展类活动。

9. 如果身体条件允许，您是否愿意参加社区活动

A否B是

10. 您认为目前您的文化娱乐需求能否得到满足

A完全不能够B小部分能够C一般D大部分能够E完全能够

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