城市社区老年人非正式照料者家庭应急备灾行为状况调查表

各位社区居民们:
您们好!为了解您在照顾老年人过程中遇到紧急事件时的应对能力，在面对突发事件时能发挥自救互救的能力，开展此次调查，调查结果将为后期制定最佳的培训方案提供依据。本次问卷采取不记名形式，不会给个人带来任何不利影响，因此，真心希望你能够认真回答和填写我们的每一项内容，对您的大力支持表示诚挚的感谢！

1.

一、基本资料和信息

1.您的年龄:__________________
2.您的性别:
3.您的文化程度:
4. 4.您的民族: _______
5.您的婚姻状况:
6.您自身是否健康，有无慢性疾病 :
7.您的家庭人均月收入:
8.您家庭中老年人是否患慢性疾病:
9. 9.您目前的职业（或退休前职业）_______
10.您觉得家人或自己可能遇到哪些突发事件需要预防（ ）（可多选）
11.您觉得自己是否性格谨慎?
12.您觉得自己是否有好奇心?
13.您觉得自己是否好学?
14.您觉得自己是否好囤积物品?
15.您觉得自己和家人间是否喜欢分享预防突发事件的信息?
16.您现在或以往是否有照顾家中老人的经历?
17.您觉得自己安全意识/忧患意识强吗？

二、备灾知识和技能

1.当您进入到陌生环境时，是否会留心那里的消防安全情况，比如报警器、安全出口的位置等。

2.您家里是否配备灭火器和灭火毯？ 

3 您家里是否配备安全绳和防烟面罩?
4.如果在高层的家发生火灾，当您已经被火包围时您认为该怎样自救?
5.您家里是否配备燃气报警设备
6.如果回家发现屋里充满煤气味，您会如何处理?（可多选）
7.当传染病流行时，您是否会主动的关注相关的新闻并采取基本的防范措施（比如勤洗手，外出戴口罩、少去公共场所）
8.地震来临时，您认为该躲在哪里?
9.当被困电梯时，您会如何处理?（可多选）
10.您会进行止血、包扎等伤口的处理吗?
11.您会心肺复苏技术吗?
12.您知道如何判断呼吸心跳骤停的方法吗?
13.您知道人工呼吸的频率是每分钟多少次吗?
14如遇到手或脚扭伤，您会如何处理?
15.遭遇洪水袭击来不及撤离时，应该如何做?
16.公交车上失火，车门无法开启时，乘客应该如何逃生?
17.在搬运脊锥受伤的患者时，应如何搬运?
18.当遇到日常危重症时，如中风、低血糖、食物噎住以及烫伤等，您知道该如何处理吗?
19.您家中是否备有药箱?
20. 您家中是否备有充足的口罩、消毒液等预防传染病的物资?
三、一般自我效能感量表（GSES） 指导语:以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际情况（实际感受），在合适的选项上打“√”。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6. 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10. 无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
四、领悟社会支持量表（PSSS） 指导语:以下 12 个句子，每一个句子后面各有 7 个答案。请你根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享欢乐与忧伤
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友们能真正的帮助我
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10. 在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的情感
11. 我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
五、家庭备灾行为调查量表
1、是否有疏散通道堵塞、占用现象?
2、社区是否有车辆停放在消防通道现象?
3、社区内道路指示是否完善?
4、您是否接受过消防疏散培训?
5、您是否自己学习过应对灾害的技能或知识?
6、是否有疏散通道堵塞、占用现象?
7、您是否有电器关闭后未切断电源现象?
8、您是否会使用灭火器?
9、您是否接受过家庭急救培训?
10、社区居民楼内是否配置灭火器?
六、防灾备灾培训需求调查
1.请问您认为获取备灾知识的最佳途径是以下哪几种?（可多选）
2.您希望社区开设一些应急自救互救方面的培训吗?
3.以下四种急救技能，请您按需求由强至弱进行排序
4.您觉得是否需要有专业的救援组织定期到社区进行指导?
5.您觉得社区应备有相应的突发事件应急预案吗?
6.您觉得掌握一些急救知识是否可以应对一些意外灾害?
7.您认为现阶段急救知识普及遇到的主要困难是什么?（可多选）

七、此项表格是评估家中需要照顾的老人目前的生活活动能力。

日常生活活动能力量表（Barthel Index，BI）

1.进食:
2．洗澡
3．修饰
4．穿衣
5．控制大便
6．控制小便
7．如厕
8．床椅转移
9．平地行走
10．上下楼梯
工具性日常生活活动能力（IADL）（以最近一个月的表现为准）
1.上街购物
2．外出活动
3．食物烹调
4．家务维持
5．洗衣服
6．使用电话的能力
7．服用药物
8．处理财务能力
谢谢大家的配合和支持！
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