肾移植受者多次非计划入院的心理状况调查及其影响因素分析

您好，感谢您愿意参与填写此调查表。我们向您保证，调查问卷结果只用于此项研究，不会泄漏您的隐私。麻烦您真实填写。对下面每个阐述，选出最符合你的一项，注意回答这些问题没有对错之分。

您的性别：

男女

距离您上次住院时隔多久

小于等于三个月三到六个月六到九个月九到十二个月

年住院次数/次

这次住院有无陪护

单独一人家属陪护护工陪护

您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

您的学历：

初中及以下高中/中专大学专科大学本科研究生及以上

职业

无业或退休事业单位或公司职员农民经商或自由职业

家庭人均月收入

<30003000～60006000以上

婚姻状况：

未婚已婚离异丧偶

医保方式

职工医保农村合作医疗城镇居民医保自费

吸烟史

有/每日几支？无

基础疾病种类？具体为？

饮酒史

有无

1、悲伤

我不感到悲伤我感到悲伤我始终悲伤，不能自制我太悲伤或不愉快，不堪忍受

2、失望

我对将来并不失望对未来我感到心灰意冷我感到前景黯淡‘我觉得将来毫无希望，无法改变

3、失败

我没有感到失败我觉得比一般人失败要多些回首往事，我能看到的是很多次失败我觉得我是一个完全失败的人

4、满足

我从各种事件中得到很多满足我不能从各种事件中感受到乐趣我不能从各种事件中得到真正的满足我对一切事情不满意或感到枯燥无味

5、罪过

我不感到有罪过我在相当的时间里感到有罪过我在大部分时间里觉得有罪我在任何时候都局的有罪

6、惩罚

我没有觉得受到惩罚我觉得可能会受到惩罚我预料将受到惩罚我局的正受到惩罚

7、失望

我对自己并不失望我对自己感到失望我讨厌自己我恨自己

8、责备

我觉得并不比其他人更不好我要批评自己的弱点和错误我在所有的时间里都责备自己的错误我责备自己把所有的事情都弄坏了

9、自杀

我没有任何想弄死自己的想法我有自杀想法，但我不会去做我想自杀如果有机会我就自杀

10、哭泣

我哭泣与往常一样我比往常哭得多我现在一直要哭我过去能哭

11、发火

和过去相比，我现在生气并不更多我现在比往常更容易生气发火我局的现在所有的时间都容易生气过去使我生气的事，现在一点也不能使我生气

12、兴趣

我对其他人没有失去兴趣和过去相比，我对别人的兴趣减少了我对别人的兴趣大部分失去了我对别人的兴趣已全部丧失

13、决定

我做决定与之前差不多我推迟作出决定比过去多了我做决定比以前困难大得多我再也不能作出决定了

14、外貌

我觉得我的外表看上去并不比过去更差我担心自己看上去显得老了，没有吸引力我觉得我的外貌有些变化，使我难看了我相信我看起来很丑陋

15、工作

我工作和以前一样好要着手做事，我现在需额外花些力气无论做什么我必须努力催促自己才行我什么工作也不能做了

16、睡眠

我睡觉与往常一样好我睡眠不如过去好我比往常早醒1-2小时，难以再睡我比往常早醒几个小时，不能再睡

17、疲乏

我并不感到比往常更疲乏我比过去更容易感到疲乏无力几乎不管做什么，我都感到疲乏无力我太疲乏无力，不能做任何事情

18、食欲

我的食欲和往常一样我的食欲不如过去好我现在的食欲差得多我一点也没有食欲了

19、体重

最近我的体重并无很大减轻我体重下降2.27千克以上我体重下降5.54千克以上我体重下降7.81千克以上

20、担心

我对健康状况并不比往常更担心我担心身体上的问题，如疼痛，因不适或便秘我很担心身体问题，想别的事情很难我对身体问题如此担忧，以致不能想起他任何事情

21、性兴趣

我没有发现自己对性的兴趣最近有什么变化我对性的兴趣比过去降低了我现在对性的兴趣大大下降我对性的兴趣已经完全丧失

1、我能适应变化

从来不很少有时经常一直如此

2、我有亲密、安全的关系

从来不很少有时经常一直如此

3、有时，命运或上帝帮忙

从来不很少有时经常一直如此

4、无论发生什么我都能应付

从来不很少有时经常一直如此

5、过去的成功让我有信心面对愧疚

从来不很少有时经常一直如此

6、我能看到事情幽默的一面

从来不很少有时经常一直如此

7、应对压力使我感到有力量

从来不很少有时经常一直如此

8、经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复

从来不很少有时经常一直如此

9、事情发生总是有原因的

从来不很少有时经常一直如此

10、无论结果怎么样，我都会尽自己最大努力

从来不很少有时经常一直如此

11、我能实现自己的目标

从来不很少有时经常一直如此

12、当事情看起来没什么希望时。我不会轻易放弃

从来不很少有时经常一直如此

13、我知道去哪寻求帮助

从来不很少有时经常一直如此

14、在压力下，我能够集中注意力并清晰思考

从来不很少有时经常一直如此

15、我喜欢在解决问题时起带头作用

从来不很少有时经常一直如此

16、我不会因失败而从来不气馁

从来不很少有时经常一直如此

17、我认为自己是个强有力的人

从来不很少有时经常一直如此

18、我能做出不寻常的或艰难的决定

从来不很少有时经常一直如此

19、我能处理不快乐的情绪

从来不很少有时经常一直如此

20、我不得不按照预感行事

从来不很少有时经常一直如此

21、我有强烈的目的感

从来不很少有时经常一直如此

22、我感觉能掌控自己的生活

从来不很少有时经常一直如此

23、我喜欢挑战

从来不很少有时经常一直如此

24、我努力工作以达到目标

从来不很少有时经常一直如此

25、我对自己的成绩感到骄傲

从来不很少有时经常一直如此

1、我用积极的态度对待生命

非常反对反对同意非常同意

2、我对生活有短期、中期或长期的目标

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3、我觉得自己非常孤单

非常反对反对同意非常同意

4、即使目前处境艰难，我仍能看见光明

非常反对反对同意非常同意

5、我对治疗充满信心

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6、我对未来感到害怕

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7、我经常回忆以前的快乐时光

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8、我感到我有力量战胜困难

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9、我能给予和接受别人的爱与关怀

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10、应该采取积极的行动使疾病向好转的方向发展

非常反对反对同意非常同意

11、我相信只要自己努力，每天都能发挥自己应有的作用

非常反对反对同意非常同意

12、我觉得生命有价值、有意义，过得很实在

非常反对反对同意非常同意

请选择最符合您近一周所经历的平均痛苦水平

没有痛苦

非常痛苦

实际问题

无时间精力照顾孩子/老人无时间精力做家务经济问题交通出行工作/上学周围环境

交往问题

与孩子/老人相处与伴侣相处与亲友相处与医护人员相处

情绪问题

抑郁恐惧孤独紧张悲伤担忧对日常活动丧失兴趣睡眠问题记忆力下降注意力不集中

身体问题

外表/形体洗澡/穿衣呼吸排尿改变排便改变（便秘/腹泻）进食疲乏水肿发烧头晕消化不良口腔不适恶心鼻子干燥/充血疼痛性皮肤干燥/痒睡眠药物滥用手/脚麻木

情感问题

抑郁恐惧紧张不安悲伤担心对日常活动丧失兴趣

精神/宗教问题

精神宗教

我担心照顾者因为照顾我而影响健康

从不考虑偶尔考虑有时考虑经常考虑总是考虑

我担心照顾者因帮助我而承受过多的责任

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我感觉照顾我需要花费过多的费用

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我感到我是照顾者的“大麻烦”

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我感到我是照顾者的负担

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我感到因为我的疾病，照护者随时需要面对很多事情

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我对我给照护者提出的要求而感到内疚

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我认为我给我的照顾者带来了经济负担

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我认为我的照护者对我的照顾超出了他们的能力

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我担心我的照护者身体不能够应付照护我的需求

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