您好，为了解辖区居民(学生)健康知识、技能水平和健康教育需求情况，您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我辖区居民健康素养水平、制定健康相关政策的重要依据。填写本表不记名，希望您根据自己的真实想法如实填写，在您认为符合的选项上(一项或者多项)打“√” 或在括号内填写正确的选项。感谢您的支持!
调查人：罗贞丽
调查地点：都匀市归兰水族乡阳和卫生院
一、基本信息
2.您的年龄：
3.您的文化程度：
4.您的职业是
二、健康知识知晓率调查（单选题：答案正确，计10分；不正确或不知道，计0分.多选题：答案全部正确，计10分；答案正确，但不全，计5分；既有正确答案，又有错误答案，计0分，“不知道”计为错误答案。）
三、健康知识需求调查（请选择您及家人目前急需了解的有关疾病防治知识及技能，并打上“√”）
（二）健康技能
（三）慢性病非传染性疾病知识
（四）急、慢性传染病知识
（五）意外伤害知识
（六）感兴趣的传播方式及形式：
1、近一年来您是否参加过以下的健康宣传活动：
谢谢您对调查的参与及配合！