帕金森患者预防跌倒自我管理现状问卷调查
尊敬的患者您好：以下是关于帕金森患者预防跌倒自我管理现状的调查问卷。本问卷旨在了解帕金森患者在日常生活中预防跌倒的自我管理情况。我们将对您的信息严格保密，感谢您的宝贵时间与支持！
附录一：一般资料调查表
1. 您的性别是？
男
女
2. 您的年龄是？
3. 您患帕金森多久了
4. 过去的五个月你是否发生过跌倒？
是
否
5. 你是否了解过预防跌倒的相关知识？
是
否
6. 您是否接受过专业的预防跌倒指导？
是
否
7. 您是否有规律的进行锻炼？
是，每天锻炼
是，每周3-5次
是，每周1-2次
否
8. 您在行走时是否使用辅助器具（如拐杖、助行器等）？
是，经常使用
是，偶尔使用
否，但有购买
否，从未使用
9. 您是否服用药物来控制帕金森症状？
是，按时按量服用
是，但有时会忘记
否
10. 您是否会主动避免在湿滑地面行走？
是，总是会
是，大部分时候会
否，偶尔会忘记
否，不太在意
附录二：老年患者预防跌倒自我管理行为调查问卷表
11. 环境管理
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分时间可做到
完全做到
保持室内光线充足
保持地面干燥
能经常清理房间，保持房间整齐整洁，无障碍物
将常用生活物品放于易取处
12. 药物管理
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分时间可做到
完全做到
知道所服药物名称
知道所服药物作用
知道所服药物副反应，及避免副反应的方法
能按要求服药
知道所服药物可能导致跌倒，并知道防范方法
13. 日常生活起居管理
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分时间可做到
完全做到
穿大小合适的鞋子
穿长短合适的衣裤
做到起床、站立时动作缓慢
活动或行走时不拿重物
坚持做规律运动
做好活动计划，从容安排生活、活动
14. 自我保护/跌倒自救行为
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分时间可做到
完全做到
晚上上厕所开灯/使用床边坐便器
使用适宜的助行器
活动/外出时有人陪伴
上下楼梯时扶楼梯扶手
在行走或活动中出现头昏等症状时，知道慢慢蹲下或服务站立，以防受伤
跌倒时知道应怎么办
知道急救电话
家人处有一把我的钥匙
15. 危险行为监控
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分时间可做到
完全做到
不会爬到家具上往高处拿东西
在家中看到有危险的物件会处理
不会独自搬动沉重的物件
在家中不随意穿着拖鞋走动
不会匆忙完成事务或极速赶时间
自行处理事务时遇到困难会请求协助
不会试图完成太多事物导致过度疲劳
不会上下楼梯时双手持物
16. 健康信念
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分时间可做到
完全做到
跌倒是可以预防的
应学习跌倒预防的相关知识、技能
运动和平衡训练可以预防跌倒
定期参与社会活动以保持身心愉悦
做好危险行为控制
17. 慢性病管理
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分时间可做到
完全做到
学习自己所患疾病或所处症状与预防跌倒的相关知识
学习如何控制病情
急性病康复后逐渐提高您的活跃度直至平常程度
进食健康餐，适量补钙、饮水
找寻不会令您感到疲劳或不适的活动
定期回访或门诊复查
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