辅助生殖患者社会疏离现状调查问卷

一般情况调查表

1.年龄
2.婚姻
3.居住地
4.职业
5.不孕类型
6.就医方式
7.家庭年收入
8.文化程度
9.不孕原因
10.不孕年限
11.流产次数
12.夫妻关系

一般疏离感量表

  • 非常同意
  • 同意
  • 不同意
  • 非常不同意
1.我有时会感到我所认识的人， 都并不怎么友善
2.我觉得家人并不像我想要的那样与我亲近
3.在大多数时间里我都很难知道要怎么做，因为我不知道别人对自己的期望是什么
4.我经常感到自已无法参与别人正在做的事情
5.几乎没有人真正关心我的内心感受
6.有时我不能确定我到底是谁
7.我经常怀疑我是否会成为我想成为的人
8.与别人在一起时，我经常感到孤独寂寞
9.如果我真的有选择的话，那我会选择以一种与现在完全不同的方式来生活
10.如今当我遇到问题或需要别人帮助时，我很难指望他们
11.当我表现真正的我时，大多数人似乎都不太接受我
12.我经常发现自己很难投入到正在做的事情之中
13.对我来说，日常所做的事情大多数都很有价值、很有意义
14.当我认识的人遇到问题时，我有责任去帮助他们
15.我总是感觉我与其他朋友有很多的共同兴趣

领悟社会支持量表

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1、在我遇到问题时(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
2我能够与(领导、 亲戚、同事)共享快乐与忧伤
3、我的家庭能够切实具体地给我帮助
4、在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5、当我有困难时(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
6、我的朋友们能真正的帮助我
7、在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8、我能与自己的家庭谈论我的难题
9、我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10、在我的生活中(领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11、我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12、我能与朋友们讨论自己的难题

社交回避及苦恼量表

  • 是
  • 否
1、即使在不熟悉的社交场合里我仍然感到轻松。
2、我尽量避免迫使我参加交际应酬的情形。
3、我同陌生人在一起时很容易放松。
4、我并不特别想去回避人们。
5、我通常发现社交场合令人心烦意乱。
6、在社交场合我通常感觉平静及舒适。
7、在同异性交谈时，我通常感觉放松。
8、我尽量避免与他人讲话，除非特别熟。
9、如果有同不认识的人认识的机会，我会抓住的。
10、在非正式的聚会上如有陌生人参加，我通常觉得焦虑和紧张。
11、我通常与人们在一起时感到焦虑，除非与他们特别熟。
12、我与一群人在起时通常感到放松。
13、我经常想离开人群。
14、在置身于不认识的人群中时，我通常感到不自在。
15、在初次遇见某些人时，我通常是放松的。
16、被介绍给别人使得我感到紧张和焦虑。
17、尽管满房间都是生人，我可能还是会进去的。
18、我会避免走上前去加入到一大群人中间。
19、当医护人员想同我谈话时，我很高兴与他谈话。
20、当与一群人在一起时，我通常感觉志忑不安。
21、我喜欢躲开人群。
22、在晚上或社交聚会上与人们交谈对我不成问题。
23、在一大群人中间，我极少能感到自在。
24、我经常想出一些借口以回避社交活动。
25、我有时充当为人们相互介绍的角色。
26、我尽量避开社交场合。
27、我通常参加能参加的各种社会交往，不管是什么社交活动，我一般是能去就去。
28、我发现同他人在一起时放松很容易。
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