某社区退休老年人健康状况调查

尊敬的受访者：

您好！为了更好地了解退休老年人的健康状况及其影响因素，我们开展了此次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别是？
2. 您的年龄是？
3. 您的文化程度是？
4. 您目前的婚姻状况是？
5. 您目前的居住情况是？
6. 您是否能独立完成以下活动？
  • 完全独立
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 无法完成
吃饭
穿衣
洗漱
上厕所
洗澡
室内活动
上下楼梯
购物
做饭
做家务
管理财务
使用电话
乘坐交通工具
7. 您是否能独立完成以下活动？
  • 完全独立
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 无法完成
使用家用电器
洗衣
打扫卫生
外出活动
参加社会活动
8. 您是否经常出现以下情况
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
忘记最近发生的事情
忘记熟悉的人名或物品名称
重复问同一个问题
在熟悉的地方迷路
难以集中注意力
难以做出决定
9. 过去两周，您是否经常感到以下情况？
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
情绪低落
对事物失去兴趣
感到疲倦或精力不足
睡眠困难
食欲不振或暴饮暴食
感到自己无用
难以集中注意力
有自杀的想法
10. 您是否经常感到以下情况？
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
感到孤独
缺乏倾诉对象
缺乏情感支持
缺乏实际帮助
11. 家庭关系满意度
12. 社会活动参与（近3个月）
13. 是否使用过社区养老服务（如健康讲座、上门护理等）？
14. 运动习惯：
15. 饮食习惯：
16. 吸烟/饮酒习惯：
17. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
18. 您目前是否正在接受治疗？
19. 近一年内住院次数
20. 用药情况：
21. 最希望获得的健康服务（可多选）
22. 您对自身健康状况的总体评价是？
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