坪地惠华学校4-9年级心理调查问卷（2025年春季）

亲爱的同学，你好！

非常感谢你愿意抽出宝贵的时间来参与这次调查。这份问卷旨在了解最近一段时间你的生活状况，请放心，你的回答将会被严格保密，姓名班级仅用于计算答卷是否收齐。真诚地希望你能够如实、详细地回答每一个问题，因为你的每一个回答都非常重要。

一、基本信息填写

姓名

性别

男女

班级

二、过去3个月内，你或你的家庭是否发生过下列事件？如果该事件没有发生过，请选择“未发生”；如果该事件发生过，请根据事件给你造成的苦恼程度，选择“无影响、轻度影响、中度影响、重度影响或极重影响”。请仔细阅读下列每个题目，每题只能选择一个选项。

请同学们根据自己真实情况认真完成问卷，谢谢配合！

1.被人误会或错怪

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

2.受人歧视冷遇

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

3.考试失败或不理想

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

4.与同学或好友发生纠纷

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

5.生活习惯（饮食、休息等）明显变化

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

6.不喜欢上学

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

7.恋爱不顺利或失恋

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

8.长期远离家人不能团聚

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

9.学习负担重

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

10.与老师关系紧张

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

11.本人患急重病

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

12.亲友患急重病

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

13.亲友死亡

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

14.被盗或丢失东西

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

15.当众丢面子

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

16.家庭经济困难

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

17.家庭内部有矛盾

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

18.预期的评选（如三好学生）落空

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

19.受批评或处分

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

20.转学或休学

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

21.被罚款

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

22.升学压力

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

23.与人打架

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

24.遭父母打骂

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

25.家庭给你施加学习压力

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

26.意外惊吓，事故

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

27.其它的挫折事件

未发生发生过且无影响发生过且轻度影响发生过且中度影响发生过且重度影响发生过且极重影响

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