住院老年患者(≥60岁)跌倒警觉度调查问卷

您好,我们是九六〇医院慢病学组成员。据调查,跌倒已成为全球重要的公共卫生问题,可导致病人骨折、意外死亡等不良事件;跌倒的风险随着年龄的增长而增加,已成为65岁以上老年人群的第六大死因。因此,为了解您的慢病管理需求、降低住院期间的跌倒风险,希望您认真配合填写如下问卷,您的意见对我们非常重要。问卷时间3-5分钟,我们将严格保护您的所有信息,仅用于统计和研究目的,请您放心作答。感谢您的支持与配合。
1.您的住院科室
2.您的性别
请选择
3.您的年龄(岁)
4.您的民族
5.您的婚姻状况
请选择
6.您的学历
请选择
7.您1年内是否发生过跌倒
请选择
8.您的医疗费用支付方式
请选择
9.您是否使用行走辅助工具:如轮椅、拐杖、助行器等
请选择
10.您的居住状态
请选择
11.您日常是否有运动习惯
请选择
12.您是否有听力障碍?
请选择
13.您是否有视力障碍?(如果视力不影响正常生活、看电视和阅读则为正常)
请选择
14.您是否有慢性病?(如高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病等)
请选择
15.为了更好地了解您对跌倒风险的警觉度,请您根据自己的真实感受,对以下21个问题陈述,选择最符合您看法的选项。
非常同意:表示您非常认同该陈述;
同意:表示您比较认同该陈述;
一般:表示您对该陈述既不认同也不反对;
不同意:表示您不太认同该陈述;
非常不同意:表示您完全不认同该陈述。
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
○1当我感觉不舒服时,会先坐下来休息
○2 浴室或厕所有没有装扶手,对我没有影响
○3东西堆放在床边或床上比较方便拿
○4人多的时候,我会靠着墙走
○5地板潮湿时,我就小心走,不会滑倒的
○6起床时,我会先坐10 min才下床活动
○7 晚上睡觉,我一定会开小灯
○8 我会选择防滑的鞋子来穿
○9 虽然我走路有点不稳,但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
○10 偶尔我会头晕,但不会因为这样就跌倒
○11 我有助行器帮忙,下床活动不会跌倒的
○12 虽然我视力不好,但下床活动不会跌倒的
○13 虽然我有点重听,但下床活动不会跌倒的
○14 虽然我晚上睡不好,但下床活动不会跌倒的
○15 我知道每天吃的药会不会有发生跌倒的可能性
○16 我每天要服用4种以上的药物,但吃这些药不会造成我跌倒
○17 虽然我服用的药可能会发生跌倒,但是因为吃习惯了,所以不会跌倒
○18 我不喜欢麻烦护理人员
○19 晚上上厕所,不好意思麻烦别人
○20 我觉得自己不太可能跌倒
○21 我虽然年纪大,小心一点就不会跌倒
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