南宁市园湖路小学2025年春季学期学生心理健康状况调查
尊敬的家长:
您好!孩子身心健康是我们共同的心愿。根据工作计划,每学期开学需要进行一次学生心理健康普查。为了让学校更好地关注并帮助孩子,了解孩子目前的心理状况和需求,特设置此问卷。恳请您根据孩子的真实情况填写,每个孩子仅填写一次问卷,相关信息学校将严格保密。
愿我们家校合作,共同携手,为孩子的心灵护航,为孩子的成长助力。感谢您的配合与支持!
南宁市园湖路小学
2025年2月
1. 孩子所在年级:
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
2. 孩子所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
3. 孩子普查序号:
4. 孩子的姓名:
5. 孩子的性别:
男
女
6. 您是孩子的:
父亲
母亲
其他
7. 以下符合您现在家庭情况的选项是:
孩子是留守儿童
单亲家庭
重组家庭
孩子与父母同住
孩子与父亲或母亲不同住
其他
8. 近两个月以来,您的孩子是否曾经遇到以下问题?
家庭出现重大变故(如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或自己患重大疾病等)
无明显原因的性格突然变化(如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等)
严重网络依赖(每天非正常学习原因使用网络超过8小时,因不能使用网络产生明显不适)
曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力
曾遭受家庭暴力
以上均无
9. 您的孩子是否有以下情况?
因学习压力过大出现心理或行为异常
因人际关系失调出现心理或行为异常
个性过于内向、孤僻、缺乏社会支持
非常易怒,脾气异常暴躁
以上均无
10. 您的孩子是否有以下情况?
曾经被诊断患有精神类疾病或心理疾病
曾经服用治疗精神类或心理疾病类的药物,现已经停药
正在服用治疗精神类或心理疾病类的药物
以上均无
11. 您的孩子是否曾被医院确诊为以下心理疾病?
抑郁症(含抑郁状态)
强迫症
焦虑症
神经衰弱
恐怖症
精神病性障碍
人格障碍
反应性精神障碍
心理生理障碍
多动症或注意力缺陷障碍(ADHD)
智力障碍
自闭症或阿斯伯格综合征
其他精神疾病
以上均无
12. 近三个月以来,您的孩子是否曾经出现以下情况?
表现出兴趣丧失,痛苦,绝望,无助、无希望感
表达过觉得自己是别人的负担,表现出远离亲友、自我封闭等行为
通过言语或文字流露出想要自杀的念头,如“我不想活了”或“我要走了,希望你们好好活着”等
曾经书写或留下遗书,或者无故向人道谢、告别,归还或赠送重要物品等
曾经在网络寻找与朋友讨论自杀或死亡的途径,搜集有关自杀、杀人的资料;有较周密的自杀计划;徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处
有严重的自我伤害行为
有严重的暴力行为
以上均无
13. 家庭教育中,您希望学校在哪些方面增强和您的沟通、协作?
亲子沟通
孩子专注力的养成
孩子行为习惯的养成
如何引导孩子合理使用电子产品
生涯教育,如幼小衔接、中小衔接等
其他
暂不需要
第12题是重大心理危机的可能表现,请家长多留意,如有相关表现,请及时与学校联系。
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