农村留守儿童调查问卷
基本信息
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 年级
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
4. 父母外出务工情况
父母均未外出务工
父母外出务工
父亲外出务工
父母均外出务工
5. 家庭经济状况(您认为您的家庭经济状况如何?)
非常好
较好
一般
较差
非常差
6. 与父母的沟通频率
每天
每周
每月
很少
从不
7. 监护人情况(你目前的主要监护人是?)
祖父母/外祖父母
亲戚
其他(请说明)
8. 家庭氛围(您觉得您的家庭氛围如何?)
非常和谐
比较和谐
一般
不太和谐
非常不和谐
9. 学习态度(您对学习的态度是?)
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
非常不喜欢
10. 成绩自我评价
优秀
良好
一般
较差
非常差
11. 与同学的关系
非常好
比较好
一般
不太好
非常不好
12. 与老师的关系
非常好
比较好
一般
不太好
非常不好
13. 课外活动参与情况
经常参加
有时参加
很少参加
从不参加
14. 孤独感量表(请根据您过去一周的感受选择最符合您的选项)
我感到孤独
从不
很少
有时
经常
总是
15. 我感到被周围的人理解
从不
很少
有时
经常
总是
16. 我感到与朋友们有距离感
从不
很少
有时
经常
总是
17. 焦虑量表(请根据您过去一周的感受,选择最符合您的选项)
我感到紧张或焦虑
从不
很少
有时
经常
总是
18. 我感到难以放松
从不
很少
有时
经常
总是
19. 我对未来感到担忧
从不
很少
有时
经常
总是
20. 您是否接受过社会机构的帮助?
是
否
21. 如果接受过帮助,请描述帮助的性质(如:经济援助、心理辅导、教育支持)
22. 您对社会支持的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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