患者疾病经济负担调查问卷

尊敬的先生/女士:

您好！首先感谢您百忙中抽出时间参与此次调查。我们邀请您参加国家中医药管理局监测统计中心批准开展深化医改中医药政策研究课题《基于中医“治未病”服务模式在分级诊疗体系建设中的政策研究》（YGZXKT2024188）；我们进行此项调查的目的是了解当前影响患者疾病经济负担的因素来改进分级诊疗体系。我们将做好关于您个人相关信息的保密工作。您的参与对改善我国患者疾病经济负担和分级诊疗至关重要，感谢您的大力支持!

福建中医药大学附属第二人民医院分级诊疗课题组

哈尔滨医科大学 中央民族大学疾病经济负担研究课题组

2025年2月

您好，首先非常感谢您能够参与我们的此次调查。我们是福建中医药大学附属第二人民医院分级诊疗课题组、哈尔滨医科大学和黑龙江中医药大学附属第四医院疾病经济负担课题组的成员，正准备进行一项关于患者疾病经济负担情况的调查，下面我将为您对此次调查进行一些说明，非常感谢您的配合!

有关您身份的记录都是严格保密的，您的个人信息不会出现在任何研究报告和公开出版物中。在必要的情况下只有研究者、中办者、监查者、伦理委员会和相关部门有权查阅您所有的研究记录资料。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。如果您有任何与本项研究有关的疑问或不理解的事情，您随时可以向调查人员提出。

“我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此研究同调查者讨论并提出问题，我提出的所有问题都得到了满意的答复。”

【护理人员代为回答部分】
[选填]1.代为回答的护理人员姓名：
2.本次就医所在的医疗机构：
3.本次就医所在就诊/住院科室:
4.病历号:
5.核心疾病相关诊断相关组（ADRG）编码:
第一部分 调查对象基本信息
1.是否为家庭户主?[以户口本为准]
2.性别 :
3.出生日期：
4.婚姻状况:
5.目前获得的最高教育水平是什么?
6.就业状况:
7.职业类型是什么?
8.所在家庭户主的性别 :
9.所在家庭户主的出生日期：
10.所在家庭户主的婚姻状况:
11.所在家庭户主目前获得的最高教育水平是什么?
12.所在家庭户主的就业状况:
13.所在家庭户主的职业类型是什么?
第二部分 社会人口学因素
20. 1.家中共有几口人? ______人。[包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚等]
2.户口类型是什么?
3.主要生活在农村还是城镇?
4.家庭是否被确定为政府的医疗救助对象?
5.家庭是否被列为户口所在地的贫困户?
6.家庭是否被列为户口所在地的低保户?
7.若题目4、5、6任一题回答为是，您认为导致经济困难的最主要原因是什么?
8.家中有几位65岁及以上老年人?
9.家中有几位慢性病患者?[慢性病是指起病缓慢或病程迁延的疾病，病程一般在6个月以上。常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、慢性肾炎、肝硬化、精神障碍疾病、痴呆、癫痫、帕金森等]
10.家中有几位残疾人?[包括肢体、语言、听力、精神、智力或多重存在长期损伤]
30. 11.过去一年中，家庭年总收入是多少元?  ________元。
31. 12.过去一年中，家庭总消费支出约为多少元? ______元。 [包括用于食品烟酒、衣着、居住、生活用品及服务、交通通信、教育文化娱乐、医疗保健和其他项目的消费支出，不包括社会保障支出、购买商业保险支出、婚丧嫁娶礼金支出以及购建房屋支出等非消费性支出]其中：



A.食品支出是多少元？___元[不包括摆酒、办酒席、外出就餐、购买香烟、酒水等]

B.用于保健的支出多少元？___元[包括保健器具、用品及服务等]

C.用于医疗的支出多少元？___元[包括医疗器具、药品及医疗服务等]



32. 13.医疗支出中自费医疗支出是多少元？_____元[包括直接或间接，不包括医保已赔付部分，包括亲友借给或代为支付的部分]
其中：
A.直接医疗支出为多少元？______元[直接医疗支出：与医疗服务的提供直接相关的医疗成本。如诊断、治疗、检查费。]
B.间接医疗支出为多少元？______元[间接医疗支出：指因为医疗而产生的交通费、营养费、家人陪护花费等。]
第三部分 卫生服务需求和利用情况
一、卫生服务需求情况
1.自评健康状况如何？
34. 2.血压为：___/___mmHg
35. 3.每周做持续30分钟以上的锻炼有几天？___天。
4.过去一年吸烟的频率为？
5.过去一年是否饮酒？
38. [选填]6.过去一年饮酒的种类为______，饮酒频率为______，饮酒克数为______。
7.是否有医生曾经告知患有以下疾病？
8.除题7中填写的疾病外是否还患有其他疾病？
9.家中是否还有其他人患有题7中所列疾病？
10.家中是否有遗传病史？
11.家庭成员（包括患者在内）是否患有先天性疾病？
12.是否因患病及后遗症产生病耻感？
二、卫生服务利用情况
（一）概况
13.最常使用什么样的就诊方式？
14.当身体出现不适时，有没有在网上搜索过相关信息？
15.离家最近的医疗单位是？
16.离家最近的医疗单位有多远？
（二）住院服务利用情况
17.过去一年中，是否有医生诊断需住院而未住院的情况？[同一位医生多次诊断，共计为1次]
18.最近一次需住院而未住院的原因是？
51. 19.过去一年因题7或题8中所填写疾病而住院的次数为______次。过去一年因此住院共花费多少钱？_____元。[包括付给医院的费用，亲友借给或代为支付的部分等。]

 其中：

A.医疗保险报销_______元；

B.自付费用________元，其中，药品费用______元，营养品费用______元，护工费用______元。
20.在题19中所填写的未经医保报销的 自付费用 主要是由什么构成？
53. 21.过去一年因题7或题8中所填写疾病而花费在 康复治疗 上的费用为多少？________元。[包括付给医院的费用，亲友借给或代为支付的部分等。]

其中：

A.常规康复治疗_______元，其中自付费用______元，医保报销______元；

B.假肢、支具、辅助器、轮椅等治疗_______元，其中自付费用______元，医保报销______元。
22.在题21中所填写的 自付费用 主要是由什么构成？
23.过去一年是否因意外伤害而住院？
56. 24.过去一年因此住院共花费多少钱？ ______元。[包括付给医院的费用，亲友借给或代为支付的部分等。]

其中：

A.医疗保险报销________元；

B.自付费用__________元，其中，药品费用__________元，营养品花费__________元，护工费用_____元。
25.在题24中所填写的未经医保报销的 自付费用 主要是由什么构成？
26.除了医保报销外，是否还获得了其他基金、残联组织、社会基金/项目的支持？
59. 27.过去一年因住院本人损失的误工费______元。[需询问收入、误工时间进行计算，此费用特指因住院损失的工资性收入]
60. 28.过去一年因住院陪护家属的误工费或者雇佣的专业看护人员的花费________元。
29.过去一年中，在下列哪级医疗机构中住院次数最多？
30.选择上述单位住院的最主要原因是：
31.目前阶段采取的治疗方案：
32.在治疗期间是否有其他的并发症？
65. 33.过去一年中，家中所有人共住院几次？______次。
66. 34.过去一年中，家庭在住院费用上总共花费了多少钱？_____元。

其中：

A.自付医疗费用 ______元；

B.医疗保险报销 _______元。
（三）门诊康复及治疗情况
35.过去一年中，是否有因不适需就诊而未就诊的情况？[同一位医生多次诊断，共计为1次]
36.最近一次需就诊而未就诊的原因是什么？
69. 37.过去一年中，因题7或题8中所填写疾病而在门诊就诊的次数为？______次。过去一年中，因此在门诊共花费多少钱？______元 。[包括付给医院的费用，亲友借给或代为支付的部分等。]

其中：

A.医保报销______元；

B.自付费用______元，其中，药品自付______元，营养品自付______元，护理看护______元。

  
38.在题37中所填写的未经医保报销的 自付费用 主要是由什么构成？
39.过去一年中，是否因意外伤害而在门诊就诊？
72. 40.过去一年中，受意外伤害原因为_______ ，因此在门诊共花费多少钱?________元。

其中：

A.医保报销______元；

B.自付费用______元，其中，药品自付______元，营养品花费______元，护理看护______元。

   
41.在题40中所填写的未经医保报销的 自付费用 主要是由什么构成？
42.过去一年中，在下列哪级医疗机构中门诊就诊次数最多？
43.选择上述单位就诊的主要原因是：
76. 44.过去一年中，家中所有人共在门诊就诊几次？_____次。
77. 45.过去一年中，家在门诊费用上总共花费了多少钱？______元。

其中：

A.自付费用______元，B.医疗保险报销 ________元

   
其他医疗费用
78. 46.过去一年中，除去看门诊和住院，因为此病从医院外其他途径购买药品共花了多少钱？_______元。

其中：A.自付药费______元，B. 报销药费 _________ 元
79. 47.过去一年中，除去看门诊和住院，家所有人从医院外其他途径购买药品共花费多少钱？ ________元。

其中：A.自付药费 ______元，B. 报销药费________元
第四部分 医疗保险相关
1.目前参加了哪种社会基本医疗保险？
2.家庭户主目前参加了哪种社会基本医疗保险？
82. 3.参加的社会基本医疗保险，个人每年的入保或参合费用是多少元？__________元。
4.是否参加了其他医疗保险？[例如大病医疗保险、长期护理保险、公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险、商业医疗保险、社区医疗保险等]
84. 5.过去一年中，参加的医疗保险总共约为患者报销了多少元？ _______元 。[请先填写总额]

其中：

A.社会基本医疗保险约为患者报销了多少？_______元；[题1中的基本医保]

B.其他医疗保险约为患者报销了多少？________元 。[例如大病医疗保险、长期护理保险、公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险、商业医疗保险、社区医疗保险等]
6.家庭目前是否开通了职工医保家庭共济？

[职工医保家庭共济是指可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。]
7.是否享受过职工医保家庭门诊共济？
第五部分 社会支持评定量表
1.有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
2.近一年来：
3.与邻居：
4.与同事：
5.从家庭成员得到的支持和照顾
  • A无
  • B极少
  • C一般
  • D全力支持
（1）夫妻（恋人）
（2）父母
（3）儿女
（4）兄弟姐妹
（5）其他成员（如嫂子）
6.过去在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
7.过去在遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
8.遇到烦恼时的倾诉方式：
9.遇到烦恼时的求助方式：
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动：
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