“一老一小”健康问卷调查

岁月悠长,关爱老人,点亮夕阳红

童真无邪,呵护儿童,筑梦成长路

    江阳区况场街道社区卫生服务中心积极响应国家的”一老一小”政策,坚决做好“一老一小”工作。我们既是老人和孩子身心健康的守护者,也是年轻人在各行各业创造辉煌的坚强后盾。
    每一位老人都是岁月的见证者,每一名孩子都是未来的希望之光。岁月如歌,让爱成为最美的旋律;梦想启航,让爱成为最坚实的翅膀。现在,就请让我们找到你,让这份爱在我们彼此的心里扎根。
    我们诚挚的邀请您填写以下的问卷内容。占用您的宝贵时间,我们深表歉意。由衷的感谢您对我们工作的支持与鼓励。

1. 娃娃姓名
2. 娃娃性别
3. 娃娃生日
4. 娃娃的现住址
5. 娃娃有无疾病既往史
6. 家长的联系电话
7. 爷爷的姓名
8. 爷爷的年龄
9. 爷爷有无以下慢性疾病
10. 爷爷的现住址
11. 爷爷的联系电话
12. 奶奶的姓名
13. 奶奶的年龄
14. 奶奶有无以下慢性疾病
15. 奶奶的现住址
16. 奶奶的联系电话
17. 外公的姓名
18. 外公的年龄
19. 外公有无以下慢性疾病
20. 外公的现住址
21. 外公的联系电话
22. 外婆的姓名
23. 外婆的年龄
24. 外婆有无以下慢性疾病
25. 外婆的现住址
26. 外婆的联系电话
27. 你希望我们能为您们做的
更多问卷 复制此问卷