精神分裂症患者使用长效治疗药物意愿影响因素调查问卷

尊敬的患者及家属，您们好！

我们是精神卫生防治工作人员，为了稳定患者的病情，更好地促进患者的康复，早日回归社会，我们制定了下面的问卷，关于家属对病人使用抗精神病长效治疗药物的看法及影响因素进行调查，请各位家属按照下列要求认真填写：

1. 所属街镇
请选择
2. 患者姓名
3. 患者年龄
4. 患者居住地址
5. 患者联系方式
6. 患者性别：
7. 患者婚姻状况：
8. 患者的学历：
9. 患者从事的职业：
10. 家庭月收入
11. 患者就诊方式
12. 患者服药方式
13. 患者患病年限
14. 患者风险等级（条线医生填写）
15. 患者住院次数     
16. 监护人与患者关系        
17. 监护人的年龄段：
18. 监护人的学历：
19. 监护人的性别：

家属对长效治疗药物的认知情况

20. 家属是否听说过长效治疗药物
21.

家属是否了解目前长效药物种类

22.

家属是从哪里了解到长效治疗药物的

23.

家属认为长效治疗药物的疗效是

24. 家属是否了解目前上海市长效治疗药物的医保及报销政策
请选择
25.

家属是否认为长效治疗药物可以很大程度降低疾病复发的风险

请选择

家属及患者对长效治疗药物使用意愿情况

26. 家属及患者对长效治疗药物使用意愿
27. 患者本人不同意原因
28. 家属不同意原因
29.

如果下列哪些条件改变,您会选择接受长效治疗药物

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