【W1】中学生心理健康调查（学生填写）
本问卷旨在了解同学们的近期心理状况，请大家务必根据自己的实际情况认真、如实填写和选择！
23. 你的姓名:
24. 你的性别
男
女
25. 你的年级
初一
初二
初三
26. 你的班级
=1班
=2班
=3班
=4班
=5班
=6班
27. 你的座号:（数字即可，如“1”代表1号）
28. 你的出生年份
<2008年
=2008年
=2009年
=2010年
=2011年
=2012年
=2013年
=2014年
=2015年
>2015年
29. 你的出生月份
=1月
=2月
=3月
=4月
=5月
=6月
=7月
=8月
=9月
=10月
=11月
=12月
1. 你近期是否对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣 ?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
2. 你近期是否表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等) ?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
3. 你近期有没有故意伤害自己的身体?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
4. 你近期是否有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
没有
有一点
有，表现得非常明显
5. 你近期有没有表达过自杀的想法或计划?
没有
有，偶尔一两次
有，经常会表达
6. 你近期有没有无故与亲朋好友告别?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
7. 你近期是否会认为自己一无是处、没有存在的价值?
不会
有时会这么认为
经常会这么认为
8. 你近期是否会觉得自己的问题无法解决、无人帮助?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
9. 你近期是否会觉得自己被周围人孤立和嫌弃?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
10. 你近期是否会觉得自己反应迟钝，难以和他人有效交流?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
11. 你近期是否会因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?
基本没有
有一点
有，比较严重
12. 你近期有没有与父母发生冲突 ?
基本没有
有一点冲突，但不严重
有，很严重
13. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
没有
有，打击不大
有，打击严重
14. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
15. 你最近有没有遭到他人欺辱?
基本没有
有一点，但不严重
有，很严重
16. 你家里近期有没有出现经济困难问题?
没有
有一点，但不严重
有，很严重
17. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
没有
有，但受到的打击不严重
有，受到的打击很严重
18. 你近期有没有患上重大疾病?
没有
近期身体欠佳，但不严重
近期患上严重疾病
19. 你感到有人关心爱护你吗?
经常感到
偶然感到
从来没感到
20. 你感到有人能够帮助你吗?
经常感到
偶然感到
从来没感到
21. 一旦你在这个世界上消失，你觉得自己有没有难以放下的人或事情?
有，很强烈
有，但是不强烈
从来没有
22. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西?
有，我真的非常留恋
有，但是我可以放得下
基本没有
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