姜楼镇中心小学预防校园欺凌调查问卷
你好！为了创造一个安全和谐的校园环境，请你根据实际情况填写以下问卷。谢谢你的配合！
1.你的性别:
A.男
B.女
2.你所在的年级:
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
3.你所在的班级
A.一班
B.二班
C.三班
D.四班
4.你听说过“校园欺凌”吗?
A. 经常听说
B. 偶尔听说
C. 没听说过
5.你觉得以下哪些行为属于校园欺凌?（可多选）
A. 打架、踢人、推搡等肢体攻击
B. 骂人、说坏话、嘲笑等言语攻击
C. 故意排挤、孤立某个同学
D. 抢夺、损坏他人的学习用品或财物
E. 其他（请注明）
6.在学校里，你是否亲眼看到过校园欺凌事件?
A. 是，经常看到
B. 是，偶尔看到
C. 否，没看到过
7.你自己是否有过被欺凌的经历?
A. 是，经常被欺凌
B. 是，偶尔被欺凌
C. 否，从未被欺凌过
8.如果有被欺凌的经历，是哪些行为呢?（可多选）
A. 被同学打、踢、推搡
B. 被同学骂、嘲笑、起难听的外号
C. 被同学故意排挤，不跟你一起玩
D. 被同学抢东西或弄坏东西
E. 其他（请注明）
G.无
你是否及时的向老师、家长反馈以上情况？
是
否
无以上情况
9.班主任及授课老师是否及时关注及疏导矛盾?
A.是
B.否
10.如出现上述情况，请简单描述（时间、地点、事件）,可留下联系方式便于跟进。（没有则填无）
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