社区老年人需求服务调查问卷
您好！为了更好地服务老年人，了解社区养老服务现状，我们设计该份调查问卷，希望得到您的支持。
此次调查采取不记名的方式。对您所提供的资料，我们将严格保密。希望您能如实选择和填写。占用了您宝贵的时间，我向您表示衷心的感谢！
您的性别
男
女
您的年龄
65—70
70—75
75—80
80—85
85以上
您的受教育水平
无
小学
初中
高中、中专
大学
大学及以上
您的婚姻状况属于下列哪种情况? □
有配偶
无配偶
老人现在的居住情况（目前与谁同住）？
与子女同住
不与子女同住
您的收入水平:
1000 元以下
1000—2000
2000—3000
3000—5000
5000 以上
您目前的主要收入来源? □
A.退休金
B.子女供给
C.劳动收入
D保险救济
E 其他
您的生活能否自理?
完全自理
需要他人适当帮助
需要他人照顾
您实际的身体健康状况如何?
很不好
不好
一般
好
很好
您平时在生活中是否会感到孤独、寂寞？
A总是
B经常
C有时
D很少
E从不
您与子女交流情况
经常交流
不经常交流
不交流
您是否需要替子女接送孩子
需要
不需要
您是否愿意对健康养老付费
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
您目前主要对自身养老的投入有哪些
运动健身
超市购物
刷视频购物
其他
无
您是否希望有个老年人的托所
不愿意
愿意
您是否愿意参加老年人集中活动
非常愿意
可有可无
不愿意
您愿意参加集体活动的频次
每天
隔天
每周
每月
您愿意集中养老的时间
8：00-18：00
8：00-12：00
14：00-18：00
灵活时间
您愿意集中养老的时间
8：00-18：00
8：00-12：00
14：00-18：00
灵活时间
您愿意为集中养老付费范围是多少
600元以下/月
600元-800元/月
800元-1000元/月
1000元-1500元/月
1500元以上/月
自己填写
如果有老年人集中活动中心，您希望有哪些服务项目
集体就餐
集体读书
集体棋牌
集体运动
集体出行
你希望做哪些？
您是否希望上门养老服务
希望
不希望
您希望提供哪些上门服务
陪伴
清洁
用餐
其他
如果上门服务您愿意付费范围
600元以下/月
600元-800元/月
800元-1000元/月
1000元-1500元/月
1500元以上/月
自己填写
您愿意上门服务的时间
8：00-18：00
8：00-12：00
14：00-18：00
指定时间
关闭
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